如何提高基层医务人员的业务能力

分级诊疗一直是中国医改的核心话题。提高基层医务人员业务能力也始终是分级诊疗建设中的重点和痛点。3月份召开的全国基层卫生工作会议，以及刚结束的两会中，如何提高基层，尤其是乡村医务人员业务能力（以下简称基层医务人员能力）再度被热议，而年初的两部乡村振兴文件，更是将这个议题提升到前所未有的高度。

我们认为我国基层医务人员能力建设可以分为两步走。第一步是增加数量，第二步是提升能力。从目前基层医生数量增长情况看，前期相关政策起到了积极的引导作用；第二步是聚焦医务人员业务能力。我们认为目前政策在第二步落地方面还有些不足，可以通过市场化发挥价值机制中的平衡供求关系，并进一步加强专家下沉和医共体建设，提升基层医务人员能力。

一、基层卫生人才队伍逐步壮大

2010年底，基层医疗卫生机构人员数为328.2万人，其中，乡镇卫生院达到115.1万人、社区卫生服务中心（站）达到39万人、村卫生室达到109.2万人。

截至2019年底，基层医疗卫生机构人员数达到416.1万人，其中，乡镇卫生院达到144.5万人、社区卫生服务中心（站）达到61.1万人、村卫生室达到144.6万人。

与2010年底相比，2019年基层医疗卫生机构人员数增加近90万人，其中，乡镇卫生院增加了近30万人，社会卫生服务中心增加22万人，村卫生室增加35万人。从上面的数据分析不难看出，基层医疗机构人员数增加明显，10年期间，增幅达到26.78%，其中社区服务中心（站）的人员数量增幅最高，高达56.67%，基层医务人员数量增加说明政策发挥了积极作用。

表1基层医疗卫生机构人员数量表

二、背景

基层医疗服务能力已经融入到乡村振兴计划中，政策正在逐步完善并达到一个新的高度，这也意味着基层医疗承担了更多责任和更大使命，要加速基层医疗服务能力建设。

2013年《关于印发开展全科医生特设岗位计划试点工作暂行办法的通知》（国卫人发〔2013〕35号），提出了全科医生特岗计划，针对基层（乡镇）全科医生紧缺的问题，在县级公立医疗机构专门设置，并将所聘全科医生派驻乡镇卫生院工作的非常设岗位。通过实施全科医生特设岗位计划，引导和鼓励优秀医疗卫生人才到基层医疗卫生机构从事全科医疗工作，逐步解决基层全科医生紧缺和无执业医师问题。希望通过实施“县聘乡用”“乡聘村用”管理机制，盘活基层医疗卫生机构编制使用政策，加大基层医疗卫生机构岗位吸引力，为基层引进年轻化、高学历、高职称卫生专业人才奠定基础。

2018年，中共中央、国务院印发了《乡村振兴战略规划（2018－2022年）》，提出，切实加强乡村医生队伍建设，支持并推动乡村医生申请执业（助理）医师资格。明确了乡村医生可以“跨过”考试，变为直接申请执业（助理）医师。

2021年1月，《中共中央国务院关于全面推进乡村振兴加快农业农村现代化的意见》提出：“推动乡村医生向执业（助理）医师转变，采取派驻、巡诊等方式提高基层卫生服务水平”。

2021年2月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于加快推进乡村人才振兴的意见》，明确提出加强乡村卫生健康人才队伍建设。一方面继续增加数量，即按照服务人口1‰左右的比例，以县为单位每5年动态调整乡镇卫生院人员编制总量。推进乡村基层医疗卫生机构公开招聘，可以采取面试、直接考察等方式公开招聘。深入实施全科医生特岗计划、农村订单定向医学生免费培养和助理全科医生培训。完善乡村基层卫生健康人才激励机制，落实职称晋升和倾斜政策。

同时，强调了要多途径培养或提升培训基层医生业务能力。优化乡村基层卫生健康人才能力提升培训项目，加强在岗培训和继续教育。深入推进乡村全科执业助理医师资格考试，推动乡村医生向执业（助理）医师转化，引导医学专业高校毕业生免试申请乡村医生执业注册。鼓励免费定向培养一批源于本乡本土的大学生乡村医生。

三、基层医生业务能力提升存在的问题及对策

基层卫生倾斜政策在增加岗位吸引力方面起到了积极作用，其途径一般体现在两个方面，一方面是执业条件方面的倾斜政策，比如执业资格、职称、编制等，一方面是财政补贴政策，比如有文件明确在中西部贫困地区，给与每位医生3万一年的财政补贴。但可能在提升能力方面还存在一些问题。

1.目前政策重点是通过各种特殊政策多途径吸引医务人员到基层执业，取得了非常显著的效果。我们是完全赞同的。但放宽条件可能也会有一个问题，就是数量增加了，但是业务能力能否有对应的提升，对实现基层首诊、分级诊疗是否有帮助还值得探讨。通过进修、继续教育等途径提升能力是需要的，但也需要比较好的能力提升途径和激励机制进行辅助。

2.单从财政补助的效果看，财政补助相当于将资金补给医疗服务体系中的供方，而非补给需方。这与市场逻辑有所背离。这种补贴会造成两个后果，一是吸引来的医生可能会低于这个价值，而能体现这个价值的医生可能会出于财政补助不稳定的顾虑选择不来。第二点比较严重，会造成医疗费用的浪费，因为在这笔费用支出中，老百姓并没有相应的就医福利增加，没有更多的选择权对医生的业务能力进行评价。

四、解决途径

1.让价格规律发挥作用

我们应该在财政补贴上进行调整，甚至可以换个方向，改“补供方”为“补需方”。比如可以逐步将更多财政补助直接补贴给老百姓，让老百姓自行选择。如果老百姓有足够支付能力，那么通过市场的力量，一定会有相同价值的医疗服务人员进入市场。让患者用“钞票”投票，用市场的力量帮助提升基层医生业务能力。

2.依靠专家下沉提升能力

如何提升基层医务人员业务能力，缓解当地看病难的问题，落实基层首诊呢？其实，无论从国外还是国内，经过长时间总结出一套有效的办法，就是专家下沉。我国在专家下沉方面做的更系统，规模更大，更成功。我们希望在基层服务能力方面，更多将注意力集中在专家下沉的体系和建设上。我们建议是在现有的支援规模和节奏上，突出专业结对子，即选取某一家医院的强势专科，对口支援某地区的多家医院的同一专科，而非现在是医院和医院结对子，专家的专业随意性大，支援的效果也会大打折扣。

3.医共体建设协调一致利益

机制上，专家下沉通过医共体建设，可以更有效实现利益捆绑。尤其是加强县域紧密型医共体建设，实行医保总额预算管理。近年来，在加强医共体建设方面，全国各地涌现出了众多经验做法，紧密型医共体也逐步成为提升基层医疗机构诊疗水平的重要抓手，医共体各成员单位紧密配合，通过人才、经费双保障机制引导医疗资源到基层去，通过学科共建和双向流转形成“小病首诊在基层、大病医治在县内、康复治疗回基层”的良性就医格局。

作者：余庆松 惠宏医疗管理研究中心主任 惠宏医疗管理集团董事长

本文同时也发表在医学界智库

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