手术后苏醒慢、没力气,竟然和肾功能有关!

2021
04/05

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麻醉MedicalGroup
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细节决定成败。

前几天,我们科再次成为全外科的焦点。原因是,时隔半年,再次出现一个手术后不醒的患者。此时,我们都能感受到外科大夫口罩后面的坏笑。但那时,更为要紧的是,要积极找到病因,把患者恢复过来是关键,没时间和他们计较。

为了搞清楚事情的真相,我们先简单介绍一下病例:

患者刘某,女,80岁,体重55KG。因“反复腰腿痛3个月,加重伴双下肢麻木7天”就诊,经临床检查诊断: 1、腰4/5椎间盘突出症;2、慢性肾功能不全; 3、心律失常。拟行腰椎后路减压,4/5椎弓根钉内固定+椎间盘融合术。

入院后B超示左肾皮质萎缩,双肾多发囊肿;心电图示偶发房早,成对出现,短阵房性过速;胸片示慢性支气管炎;血色素115g/L;生化肌酐164umol/L,尿氮15.08mmol/L,空腹血糖8.11mmol/L,餐后2小时血糖稍高;尿酮尿糖阴性。既往史:高血压病6年余,一直有服用降压药,血压控制150/ 90mmHg左右;今年以来开始出现呼吸气促,最高可连续慢行上三楼。

可以看出,除了肾功能和心功能稍差之外,并没有明显手术禁忌。但考虑到患者年龄大,多器官系统都有问题,术前也进行了多学科会诊。

呼吸科意见:患者高龄,既往有慢性呼吸系统疾病,围术期急性发作可能性大,最好早期做手术。

这一点,我们麻醉科是赞同的。要知道,这么大岁数的人,躺在床上一天,坠积性肺炎发病率都会成倍增加。因此,我们也同意尽早手术。

心内科会诊意见:心脏功能正常,无器质性病变。

心内科,这些亦敌亦友的家伙。患者无论什么样的情况,他们就没说过不行,感情不是他们麻醉了。有的时候,找他们会诊还不如不找。人家心内科都说行了,你麻醉科如果说不行,好像真不行似的,因此只能硬着头皮上。但是,如果你是真朋友的话,你倒是陪着我们一起并肩作战啊。然而,这只能是痴心妄想。手术中,只能我们自己守护患者生命。

其他科室暂且不提了,因为呼吸和循环是两大最重要的系统。这两个系统不出问题,患者也很难出太大的问题。于是,手术按照日程被提了上来。

虽然我们已有打硬仗的准备,但这一仗确实太艰难了。术中,我们控制得还不错。然而,术后患者长时间不苏醒,这样大家都感到很泄气。

麻醉过程是这样的:

麻醉过程:

入室血压心率等常规指标都没有太大异常,于是常规诱导插管。术中维持,也都按照常规打法来。考虑到患者肺部问题和心脏问题,也没敢过多补液,进行了限制性补液。期间,血压还算相对稳定。手术开始后1.5小时发现,患者无尿。随即给予利尿剂,但半小时后仍无尿。经加快输液后,见尿量少量流出。

距离手术结束前20分钟,逐步停掉长效麻醉药。缝合切口后,迅速进行保温。大约20分钟后拔管,35分钟后清醒,但90分钟后出室时仍四肢无力,仅仅手指轻微动作。

有的人会说,你们这拔管有问题啊:患者没清醒、没力气你们也敢拔管。其实,这也是不得已而为之。为了避免拔管对患者产生的严重心血管刺激而出现相关风险,我们也是冒着风险为患者在深麻醉下进行的拔管。拔管之后,我们得提高数倍精力去看护患者。可以说,这份好心只有麻醉同仁能理解。

术后随访:出室清楚,之后到晚上清醒方有记忆,并感到下肢无力。

回顾整个病例发现,并不是哪里处理有大问题。而是患者本身常年高血压已导致肾功能下降,加上长期高血压与手术中波动血压带来的肾脏供血不足,最终影响了药物代谢。

这件事一出,我们科立即展开科室大讨论:尽管我们目前,已经方方面面都在考虑,但还是时常遗漏一些细节。看似一个小小的肾功能细节,就有可能导致整场战役的失败。

分享此文,与各位战友共勉~

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关键词:
肾功能,高血压,麻醉科,手术,苏醒,拔管,内科

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