术前颈动脉校正血流时间预测剖宫产产妇脊麻后低血压

最近一些研究报道，测量颈动脉校正血流时间（corrected flow time，FTc）可以预测自主呼吸患者的液体反应性。FTc主要受左心室前负荷的影响，与心肌收缩力和后负荷也有关，因此，FTc可能是一项反映血压复杂性的指标，而不仅仅是液体反应性的指标。

韩国延世大学的研究人员选择脊麻下行剖宫产术的足月产妇进行了一项前瞻性观察性研究，以确定麻醉前的FTc是否可以预测脊麻后低血压，其结果刊发于2021年4月Eur J Anaesthesiol杂志^[1]。

方法

该研究共纳入38例在脊麻下行剖宫产术的产妇。纳入标准：年龄20～40岁，ASAⅠ或Ⅱ级，无并发症的单胎足月产妇。排除标准：前置胎盘，子痫前期，病态肥胖（BMI≥40 kg/m2），孕周＜36周或≥41周，脊麻禁忌症，颈动脉狭窄超过50%，SBP基线＞160 mmHg，除窦性以外的心脏节律，心脑血管疾病及慢性肾脏疾病病史。此外，接受急诊手术或无法阅读同意书（如文盲、外国人等）的产妇被排除在外。

产妇到达术前等候区后，被安置在一个由窗帘分隔的安静空间。室温维持在23～25℃。产妇取去枕仰卧位。在柔和的灯光下休息3min后，由一名不参与本研究的护士进行麻醉前监测，包括心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度。两名麻醉医师分别对颈动脉FTc进行2次测量，2次测量之间至少间隔2分钟，并且他们不知道对方的测量结果及产妇的血流动力学参数。在分析中使用这些FTc数据的平均值。按照Blehar等人之前所描述，使用超声来评估FTc。产妇头向左转30°。首先，6.0～13.0 MHz变频线阵探头纵向放置在产妇颈部，探头标记朝向产妇头部，从甲状软骨下缘获取右颈总动脉长轴的B超实时图像。然后，将探头置于颈动脉腔中心，距颈动脉分叉部约2cm，获得动脉脉冲多普勒血流频谱，并存储颈动脉血流波形。

利用超声仪的卡尺功能，心动周期（cycle time，CT）通过测量收缩上升期起始时的心跳间隔获得。血流时间（flow time，FT）通过测定收缩上升期和重搏切迹之间的间隔获得。使用Bazett（B）和Wodey（W）公式计算FTc。FTc（B）= FT/√Tc（W）= FT+[1.29×（HR-60）]。采用四次测量的平均值进行计算并分析。

麻醉方案

所有产妇均禁食固体8h，禁饮清液体2h。无术前用药。入手术室后，产妇取仰卧位且头部正中位进行常规监测。

产妇取右侧卧位，于L3/4或L4/5椎间隙，由一名未参与本研究的麻醉主治医师使用25-G Quincke脊麻针进行脊麻。脊麻注射布比卡因（8～10 mg）与芬太尼（0～15 mg），剂量由麻醉医师自行决定，目标是感觉阻滞平面达T4。鞘内注射15～30 s后，产妇恢复仰卧位，且无任何侧倾。在脊麻注射后3min、6min和9min，通过冷和针刺试验确定感觉阻滞平面。如果感觉阻滞平面在10 min内没有达到T6，该产妇被排除。林格式溶液10 ml/kg同步扩容，30 min输完，随后以约15ml/kg/h输注直至手术结束。

从脊麻注射至胎儿娩出每隔2min记录一次产妇血压，从胎儿娩出至手术结束每隔5min记录一次产妇血压。记录从脊麻注射至胎儿娩出的最低SBP，并计算与麻醉前相比下降的幅度。

脊麻后低血压的定义是：SBP＜80 mmHg或＜基础值的75%，或从注射脊麻药物至胎儿娩出期间出现与低血压相一致的症状（如头晕、呼吸困难、恶心或呕吐）。在低血压的情况下，如果HR＜60 bpm，静脉注射麻黄碱4～8mg；如果HR≥60 bpm，给予去氧肾上腺素20～50μg。如果HR＜50 bpm，且无低血压，给予阿托品0.5 mg。

主要观察指标是确定麻醉前FTc对脊麻后低血压的预测价值。次要观察指标是探讨麻醉前FTc与收缩压最大降幅的相关性。

结果

最终35例产妇完成研究。其中，发生低血压21例（60%）。低血压组与无低血压组产妇的一般情况和麻醉细节相似。

两组产妇HR、SBP、DBP基线值无明显差异。然而，无低血压组FTc(B)和FTc(W)的平均值显著高于低血压组（分别为365.8±18.1 ms vs. 334.7±10.9 ms，P < 0.001和342.4±15.0 ms vs. 316.0±8.6 ms，P < 0.001）。

SBP下降幅度与FTc(B)（r=－0.590，95%CI：-0.772 ~ - 0.320，P < 0.001；图2a）和FTc(W)（r=－0.648，95%CI：-0.807 ~ -0.402，P < 0.001；图2b）呈负相关。

ROC曲线分析（图2和表2）显示，FTc(B)和FTc(W)的ROC曲线下面积分别为0.905（95%CI：0.757~0.978，P＜0.001）和0.922（95%CI：0.779~0.985，P＜0.001），预测低血压的能力非常好。FTc(B)和FTc(W)预测低血压的最佳阈值分别为346.4 ms（敏感度90.5%，特异度85.7%）和326.9 ms（敏感度95.2%，特异度85.7%）。FTc(B)和FTc(W)的灰区分别为40%和14%的产妇。

表2通过麻醉前颈动脉矫正血流时间ROC曲线预测剖宫产脊麻后低血压

注：ROC，受试者工作特征曲线；CI，置信区间；FTc(B)，使用Bazett公式计算颈动脉校正血流时间；FTc(W)，使用Wodey公式计算颈动脉校正血流时间。a最佳cut-off值通过最大化约登指数来确定。b灰区：基于1000个bootstrap的样本，确定最佳阈值的95%置信区间。

logistic回归分析表明，只有FTc(B)与FTc(W)与低血压的发生显著相关（表3）。

表3预测剖宫产脊麻后发生低血压的logistic回归分析结果

注：CI，置信区间；FTc(B)，使用Bazett公式计算颈动脉校正血流时间；FTc(W)，使用Wodey公式计算颈动脉校正血流时间；HR，心率；OR，比值比。

对于FTc(B)和FTc(W)的测量，观察者内重复性和观察者间重复性都很好。使用Bland-Altman分析评估FTc(B)和FTc(W)观察者间的一致性（图3）。

图3 FTc(B)和FTc(W)观察者一致性的Bland-Altman分析。连续线表示平均差（偏倚），虚线表示一致性的95%限度。；FTc(B)，使用Bazett公式计算颈动脉校正血流时间；FTc(W)，使用Wodey公式计算颈动脉校正血流时间。

结论

麻醉前颈动脉校正血流时间（FTc）是预测产妇脊麻后低血压的可靠指标。考虑到预测灰区，Wodey公式比Bazett公式更好。