中国乡镇卫生院能力建设与发展趋势研究报告:重庆篇

2021
04/06

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健康县域传媒
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本期聚焦重庆

作者:富谷 来源:健康县域传媒 

前言:  

近年来,国家对提高基层诊疗能力高度重视,并陆续制定出台了一系列规范性政策文件,两年前发布的《乡镇卫生院服务能力标准(2019年版)》和《社区卫生服务中心服务能力标准(2019年版)》,对乡镇卫生院和社区卫生服务中心功能作出了明确的功能定位。

在《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见(2015)》的要求下,作为两大抓手的家庭医生签约和医共体建设正在如火如荼的加速推进中,到2020年末,家庭医生签约率也完成了90%以上,各地结合实际出台的“紧密型医共体”建设方案也正在逐步将县级医院和乡镇卫生院(社区服务服务中心)串联起来,更有个别省份将医共体建设纳入法制,如浙江省,这表明医共体建设是实现强基层战略的有效路径。

随后,“优质服务基层行”、社区医院建设等政策相继出台,让我们看到了国家加强基层医院能力建设的决心,并明确提出实践路径,体量庞大的乡镇卫生院和村卫生室也被赋予更多也更明确的角色和使命,开始由单纯的治病场所向公共卫生和预防保健方向突破和延伸,而在公共卫生均等化服务当中,健康档案和慢病随访、预防接种、妇幼保健是其重中之重。

但目前我国各地区乡镇卫生院在基本公共卫生发展上仍处于明显不平衡状态且过度化现象。经济高速发展地区的卫生院能够开展系统化标准化服务,能够应对突发公共卫生事件,而经济发展较慢地区的卫生院受到医疗条件和专业队伍的限制,公共卫生管理成效差,对卫生院的发展起到阻碍效果。

加上我国人口老龄化进程加剧、重点提及的医养结合的“治未病”思路,成为众多乡镇卫生院下一阶段发展的重点,从2019年数据反馈情况看,乡镇卫生院在入院人次和平均住院日两方面指标数值呈现稳步提升,医防融合的新模式也正在全国引起关注和推广,但如何规范化使用以及有哪些评价标准,仍有较长路要探索,也是各乡镇卫生院应该予以关注的。

此前健康县域传媒研究院曾推出《全国乡镇卫生院能力建设报告2020》,引起了业内广泛关注和积极反响,接下来我们将选择全国县域乡镇卫生院发展趋势有代表性的省域进行专题研究。

本期聚焦重庆,作为全国综合医改的代表省份之一,重庆市有28区12县,共有872所乡镇卫生院,占全市医疗机构总量的4.25%(其中,占基层医疗机构的比重为4.46%),其中万州区(56所)、奉节县(41所)、忠县(40所)、云阳县(39所)所辖乡镇卫生院规模最多。 从总诊疗人次看,重庆以2100万人次排在全国第十八位,结合其3100万常住人口可以计算出其医疗机构的服务半径覆盖率在67.74%。其中,像万州区、开州区和云阳县,更是有年均超百万的诊疗人次。除此之外值得重点关注的则是重庆市乡镇卫生院在病床使用层面的表现, 2019年,高达78.1%的病床使用率,排在全国第一,领先第二位(四川省)近5个百分点。 872所乡镇卫生院中,有88所床位规模在100张以上,占比10.1%,这代表了重庆市以强乡镇卫生院服务能力为重点的改革和发展路径, 虽然规模在进一步缩减,但各区域内的乡镇卫生院仍以夯实功能定位为主要工作内容,在基本公卫和医防融合上继续下足功夫,与之对应的是乡镇卫生院能力建设的重要性逐步凸显。 为了更加深入的了解重庆市辖区内乡镇卫生院的数量变化趋势、人员结构以及各地区间医疗服务的差异情况,我们对2010—2018年官方披露的数据进行了统计分析,并依此形成了专题报告,希望以此为相关部门制定政策提供参考依据。

一、供给侧分析:包括数量、床位、卫技人员、门诊和住院次均费用、卫生费用和城乡人均可支配收入六大方面。 

(一)乡镇卫生院总量进一步减少 

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首先看规模变化(如上表),2010-2018的9年间,乡镇卫生院的年均规模体量在931所,但自2015年开始,连续4年下滑,其中2018年低于该平均值59所。历年乡镇卫生院在基层医疗机构以及全省医疗机构占比的统计结果显示,近年来,重庆市医疗卫生事业的发展呈明显变化, 全市医疗机构总量和基层医疗机构总量均在稳步提升,但乡镇卫生院的规模却在持续缩减,转而向社区卫生服务中心(站)增加供给。 这一结果与重庆的城镇化建设有直接关联,28区12县(其中新设置2个新区)的人口分布下, 重庆市以提高中心卫生院和社区卫生服务中心(站)的数量为方向,进一步拆分乡镇卫生院结构(分为中心卫生院和乡卫生院),有重点的培养一批规模较大服务能力较强的中心卫生院向二级医院转型升级。 其次是重庆市所辖乡镇卫生院数量在全国范围内的排名情况,如下表所示,剔除上海和北京后,重庆位列第二十三。

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(二)床位数增幅明显,4.2万张实有床位中,中心卫生院占据2.6万张   11681617491379414

2010-2018年间,实有床位数增加11264张,编制床位数增加9680张,增加净值为1584张。这表明随着乡镇卫生院服务能力的提升,需要对相关的床位规模扩增,以满足患者看病需求。仅2018年,872所乡镇卫生院拥有床位数42048张,平均48.22张/所。 85961617491379556 如上表所示,乡镇卫生院中,乡卫生院的数量变化较多,由2010年703所降至2018年575所,净缩减128所,而中心卫生院的数量则降幅不大,9年减少22所。与数量相反的是,其实有床位数的明显增加。 如2018年,297所中心卫生院拥有床位2.6万张,平均87.68张/所,575所乡卫生院拥有1.6万张床位,平均27.8张/所。可以发现,中心卫生院与乡卫生院之间的差距进一步拉大。 26171617491379758 

仅以2018年的分组数据为例,如上表,六个类别的分组中,正向值出现在50张以上(含50-99张和100张以上两组),可以说明,其床位开始集中于服务能力强的乡镇卫生院,这些乡镇卫生院的具体分布情况是怎样的? 如下所示, 各区县的实有床位数中,以江津(3064)、云阳(2839)、开州区(2627)、万州(2296)为最多,与编制床位相比,大足、江津和梁平的实有床位超出编制较多,各所的平均实有床位数中,江津区113.5张/所、永川区97.3张/所、巴南区95.2张/所。

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(三)卫生技术人员继续增量,注册护士增幅最大   

2010-2018年,乡镇卫生院在这一指标中的表现稍有变化,平均值为31993.7人/年,自2015年开始,逐年增加,2018年,高出平均值2265.3人,划分到各所乡镇卫生院所有的卫技人员数量平均值中看,变化为+2.7人/所。 34621617491380343 在对卫生技术人员进一步细分发现,五大类型中,仅有注册护士是逐年增加,由5200增至9209人,净增加4009人。此外,自2017年开始,执业(助理)医师持续增长,由10492人增至11362人,净增加872人,其中仅2018年就净增加828人。 84861617491380494 2018年,乡镇卫生院有执业(助理)医师11362人,注册护士9209人,工勤技能人员2619人。再细分到两类乡镇卫生院所拥有的八类卫技人员的数据显示,中心卫生院的各项数值均高出乡卫生院,其中执业(助理)医师和注册护士的增量最大。 15641617491380845   

(四)门诊和住院病人次均医药费用 

如下所示,2010-2018年,门诊病人次均医药费用上涨31.6元,平均次均医药费用58.35元/年,住院病人人均医药费用上涨717.22元,平均人均医药费用1585.3元/年。 

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乡镇卫生院门诊费用的九大类型中,其中药费和检查费占据高位,38.3元的药费与全市130.2元相比,相差91.9元,比值为1:3.39,而10.9元的检查费用与全市53.8元相差42.9元,比值为1:4.94, 即乡镇卫生院每次均花费医疗费用为1元时,全市的检查费用花费为4.94元,医药费用为3.39元。 

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其次,看人均住院费用相关数据,与全市水平相比,依然存在4倍以上的差距,个别项目费用甚至高达22倍。如下表所示,乡镇卫生院的人均住院9项费用总额为1873.1元,全市的数值为7987.2元,二者差距值为1:4.26。 划分到9个项目中,药费最高值为757.4元,与全市比值为1:3.11,其他项目费用比值分别为:护理费1:2.76、化验费1:3.27、检查费1:3.85、治疗费1:4.42、床位费1:4.77、诊察费1:7.76、手术费1:8.57、卫生材料费1:22.38。 此外在出院患者平均日住院医疗费用方面,乡镇卫生院与全市相比,差距在3倍左右。 58341617491381225

(五)卫生费用   

作为公立基层医疗机构,乡镇卫生院的卫生费用中,医疗业务收入尚无法覆盖其相应的医疗业务成本,如下表所示,以2018年的收支情况看,总的医疗业务收入47.9亿元,而医疗业务成本为86.29亿元,二者差额-38.39亿元,该部分由财政补助收入38.34亿元得以持平。但加上近年来强调的基本公卫建设支出和其他相关支出,可以计算出仍有-33.06亿元的赤字。 30771617491381369

《2021年重庆市级重点专项资金绩效目标表》中计划该年度在公共卫生项目中申请26.43亿元的财政预算,其中用于补助区县的额度为23亿元左右, 按照2018年12.2亿元的支出额测算,仍有11亿元左右的结余,这对乡镇卫生院发展而言是个利好消息,开展医防融合,加强能力提升也就有了充足的财政保障。 

(六)人均可支配收入 

人均可支配收入这一指标,是评估其开展医养、康养结合可能性的一个重要参考数值, 在城镇化建设过程中,城乡间的差距值将进一步缩小,加上优质的医疗资源作为基础配套,势必将有利于其区域内健康养老产业的发展。 如下表所示,城乡间的差距值1-3倍之间,最高值为巫山县(1:3),最低值为铜梁区(1:1.5)。

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二、医疗服务能力分析: 

(一)总诊疗人次、出入院人次及平均住院日 

首先看总诊疗人次,如表所示,2010-2018年,其总诊疗人次持续下滑,跌至2000万人次以下,转折点发生在2019年,回升至2100万人次,诊疗人次回流表明作为三级医疗网络的兜底,乡镇卫生院的医疗能力在进一步提升。 其次看出入院人数,基本保持持平,保持了很好的流动性,这是使其能够保持较高病床使用率的重要参考要素。 最后看平均住院日,由6.02天升至6.72天,导致这一结果的成因有很多,像慢病管理、手术等等,这其中最主要的是部分(二级医院标准)乡镇卫生院能够开展复杂病种的收治及相关手术,从而延长了患者的住院日86051617491381775 具体到各区县看,剔除未披露数据的大渡口区,有3所乡镇卫生院的总诊疗人次在百万规模以上,结合各区所拥有的乡镇卫生院数量,计算得出相关平均值,如下表,以沙坪坝区、开州区、北碚区业绩表现最为突出,分别为15.98万人次/所、7.95万人次/所、7.28万人次/所。

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在将各区县所辖的常住人口和乡镇卫生院的总诊疗人次进行配比时发现,有11个区县的常住人口在百万规模以上,其中巴南区以166.17万人占据首位。872所乡镇卫生院的医疗服务能力对本地乡村居民的覆盖情况如下所示,覆盖80%以上的有15个区县,其中云阳县最高,其次是开州区、城口区和丰都县。有8个区县的覆盖率在50%-80%之间,另外有15个区县低于50%,其中大渡口区最低,仅有4.1%。

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放到全国范围内,重庆乡镇卫生院处在一个什么样的水平?如前文所说,总诊疗人次方面在全国并不突出,这与其区域内的常住人口有直接关联,能够实现对常住人口看病需求的较高覆盖应是其重点发展方向。如下表,2019年,重庆市872所乡镇卫生院实现了2100万的总诊疗人次,占全市1.6亿的13.1%。 

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在看入院人次方面,各省市自治区所辖人口不同,重庆市乡镇卫生院以179.52万的入院人数排名全国第十,其中2018-2019年的1年时间内,新增加11万人。按公示计算可知,平均每12位就诊患者中就有1位入院患者(2100/179.52)。 82971617491383083   

(二)医师工作负荷   

仅以2018年的数据进行分析,如下表,医师人均全年担负的总诊疗人次在1752.7人次,而人均每日担负的总诊疗人次为7人,按工作天数(24小时)计算,医师全年的实际工作日为250天左右,按8-10小时工作时长计算,医师每小时接待就诊患者量基本在1人/小时,表明乡镇卫生院医护人员的工作负荷相对较轻,这就需要绩效奖励机制和文化建设的强支撑。 在住院床日方面,医师人均全年担负1014天,而人均每日担负2.8天,计算可知,医师的实际工作日在362天左右。相对总诊疗人次而言,其担负的住院病人压力较平稳。 22321617491383213 具体到各区县中,如表中“医师日均担负”一栏所示两项数值所示,高出平均值“7”和“2.8”的分别有18个和16个区县,其中日均担负总诊疗人次中,黔江区和城口县最为突出,分别为15.56人次/日和13.15人次/日,而日均担负住院床日中,彭水县和江津区最多,分别为5.2日和4.06日。 91271617491383349

(三)病床使用 

在该指标中,重庆市乡镇卫生院以78.1%位列全国第一,高出第二位(四川省)5个百分点。如下所示,截止2019年底,病床使用率在50%-70%的有13个省份,其中70%以上的有3个省份,分别是重庆、四川和湖北。 6901617491383593 可以说,重庆市乡镇卫生院在这方面的表现极为突出,梳理其近10年的数据发现,2010-2019年间,病床使用率均在70%以上,其中2019年创历史新高,逼近全市80.1%的病床使用率。 

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 在具体到各区县看,有15个区县的这一数值在78.1%以上,其中在全市80.1%以上的有8个,其中彭水县高达100.28%,其次是城口县的89.51%。另外有23个区县数值在平均线以下,其中最低值为璧山区的47.73%。 57701617491383922

三、健康县域传媒研究院观点:

通过梳理不难发现,病床使用率成为重庆乡镇卫生院的一大亮点,平均每12位就诊患者中就有1位为入院患者(2100/179.52),而在与之相关的几项重要指标中,医师日均担负住院床日、入院人数、总诊疗人次、技术、学科等等方面,均呈现较高水平,但也应予以重视的是其对常住人口的服务覆盖,仍有15个区县的乡镇卫生院在本地患者的就诊覆盖率方面低于50%,作为兜底百姓健康的基层医疗机构之一,这些区县的乡镇卫生院需要以加强服务能力提升为突破口,以家庭医生签约为关键抓手,以电子健康档案为监测工具,实现精准覆盖。

这是对其基本医疗服务能力方面的观察,在另一项功能定位-公共卫生方面,对乡镇卫生院而言无疑是重大利好,重庆市自2019年开始加大对各区县公共卫生领域的财政投入力度,尤其是2021年的财政预算中,更是有26.43亿元的预算用于补助各区县开展公共卫生服务,这为乡镇卫生院开展医防融合提供了充足的财政保障,至于各区县哪个乡镇卫生院能跑出来,这仍需要较长时间的探索。

研究方法和数据来源: 本报告主要采用文献研究法,由健康县域传媒研究中心对国家卫生健康委、重庆市卫生健康委公布的官方数据(中国卫生健康统计年鉴2020、中国卫生健康事业发展统计公报2020、2019年重庆卫生健康统计年鉴、2018年重庆卫生健康统计年鉴、重庆市卫生健康委员会2021年部门预算情况说明、重庆市卫生健康委员会2019年部门决算情况说)进行数据采集及梳理,并依据几项指标对重庆市872乡镇卫生院的发展现状及难点进行全面复盘。 

责任编辑:王营 审核:汪言安 

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
乡镇卫生院,建设,医疗,基层,重庆

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