潘勇卫 | 逆行肌肉松解法治疗轻中型前臂缺血性肌挛缩

目的    探讨逆行肌肉松解法治疗 Tsuge 分型为轻、中型前臂缺血性肌挛缩的临床效果。

方法    2010 年 3 月—2018 年 9 月，采用逆行肌肉松解法治疗 11 例轻、中型前臂缺血性肌挛缩患者。男 6 例，女5 例；年龄 16～29 岁，平均 24 岁。按照 Tsuge 分型，轻型 6 例、中型 5 例。受伤至手术时间 9 个月～25 年，中位时间为 17 年。首先松解前臂中段 1/3 处深层肌肉内的瘢痕条索；未达充分松解标准者，进一步松解近端 1/3 肌肉内瘢痕及屈肌起点处紧张的腱性结构；若仍未达松解标准则行屈肌起点滑移术。术后从手、腕关节活动度，灵活性，握力，感觉，主观功能评分［上肢功能障碍评估表（Quick-DASH）及患者腕和手评估表（PRWHE）］和患者满意度 6 个方面评估手术效果。

结果    术后切口均Ⅰ期愈合。8 例患者获随访，随访时间 1～106 个月，中位时间为 13个月。术后所有患者手、腕关节活动度均明显改善，获优 3 例、良 3 例、中 2 例，优良率 75%。患者灵活性评价均获满分 12 分，接近正常手的灵活性。末次随访时患侧握力为健侧的 37.6%～95.5%，平均 77.6%。7 例患者手术前后感觉正常，末次随访时正中神经和尺神经单独支配区两点辨别觉均为 4～5 mm；1 例前臂机器挤压伤患者术后手指感觉仍麻木，正中神经及尺神经单独支配区两点辨别觉分别为 8 mm 和 7 mm。主观功能评分 Quick-DASH评分为 0～15.9 分，平均 4.5 分；PRWHE 评分为 0～23.0 分，平均 6.6 分。所有患者均表示对治疗过程及效果满意。

结论    采用针对性的逆行肌肉松解法治疗轻、中型前臂缺血性肌挛缩可获得满意的临床效果。

前臂缺血性肌挛缩常继发于骨筋膜室综合征，由于前臂肌肉缺血坏死和瘢痕化，导致肢体畸形及功能障碍^[1]。根据肌肉与神经受累范围不同，前臂缺血性肌挛缩分为 3 型^[2]，不同类型的治疗方法也不同。对于轻、中型患者，常用治疗方法有肌腱 Z形延长术^[3]，指浅、深屈肌腱交叉延长术^[4]和屈肌起点滑移术^[5]。肌腱 Z 形延长术仅将受累肌肉远端肌腱部分绝对延长，但并未改变肌肉的收缩滑程，术后握力减弱，存在畸形复发风险^[6-7]。指浅、深屈肌腱交叉延长术完全废弃了指深屈肌的残存功能，术后手部协调性差，仅适用于指浅屈肌功能良好的患者^{[4, 8]}。屈肌起点滑移术是目前最常用方法，将前臂屈肌作为整体广泛松解后，从共同起点向远端滑移，但该术式剥离面大，手术创伤重，有损伤血管神经可能^{[5, 9]}。轻、中型前臂缺血性肌挛缩并非所有屈肌均受累，因此将所有屈肌起点整体下移有无必要尚待商榷。2010 年 3 月—2018 年 9 月，我们采用逆行肌肉松解法治疗 11 例轻、中型前臂缺血性肌挛缩，与屈肌起点滑移术相比，多数患者无需切断屈肌起点，松解范围缩小，获满意疗效。报告如下。

1.1    一般资料

本组男 6 例，女 5 例；年龄 16～29 岁，平均 24岁。左侧 3 例，右侧 8 例。9 例患者因幼年发生前臂骨折，行闭合复位外固定后出现轻度手指伸直障碍，神经损伤症状轻微，随年龄增长神经功能完全恢复，但手指屈曲畸形逐渐加重；其中 1 例伤后1 年曾行肌腱延长术，术后复发。1 例成年患者因前臂尺桡骨干骨折行切开复位内固定术，术后出现手指伸直受限，感觉功能正常。1 例患者为机器挤压伤致前臂肌肉广泛挫伤，急诊清创术后出现手指伸直受限，伴手指感觉麻木。本组患者按照 Tsuge分型^[2]，轻型 6 例、中型 5 例。受伤至手术时间 9 个月～25 年，中位时间为 17 年。患者详细资料见表 1。

1.2    手术方法

采用臂丛阻滞麻醉，气囊止血带控制出血。首先行前臂中段尺侧纵切口，于尺侧腕屈肌和腕伸肌间进入，分离并牵开屈肌浅层。一边反复被动屈伸手指，一边触摸指深屈肌内紧张的瘢痕条索，多数情况下瘢痕条索位于前臂中段 1/3 处的深层肌肉内（掌侧深筋膜室）且附着于尺骨或骨间膜上，仔细辨认后予以松解。彻底松解标准是腕中立位时，掌指关节和指间关节能被动伸直。若不达标准，可将切口向近端延长，一边触摸肌肉内紧张组织，一边松解；必要时显露并松解屈肌总腱在肱骨内上髁及尺骨近端紧张的腱性结构（本组 4 例，分别为例5、6、7、10）。如果单纯肌肉松解无法达到要求，可将屈肌及其起点予以广泛松解并向远端滑移，直至达到标准（本组 1 例，为例 8）。术中应仔细辨别神经和血管，尤其是骨间掌侧神经和血管，避免损伤。 

1.3    术后处理及随访指标

术后无需石膏固定，第 1 天即鼓励患者行手指主动屈伸功能练习，有意识地加强被动伸直练习。

术后随访评价以下指标：① 手、腕关节活动度：根据手指完全伸直（掌指关节及指间关节均伸直）时腕关节需要屈曲代偿程度，评估手、腕关节活动范围及畸形改善情况^{[5, 8]}。② 灵活性：采用Sollerman 手功能测试法中最能体现手部协调性的3 个项目（从钱包里拿出硬币、给螺栓拧上螺母、系纽扣）评估手部精细操作灵活性^[5]。③ 握力测量：采用 XYTO®电子型手握力计测量^[5]，双手轮流测3 次，取均值，计算患手占健手握力百分比。④ 感觉评估：采用静态两点辨别觉测试器测定患者正中神经及尺神经单独支配区两点辨别觉，评估患者感觉功能，正常值≤5 mm^[10]。⑤ 主观功能评分：采用上肢功能障碍评估表（Quick-DASH）及患者腕和手评估表（PRWHE）获取患者主观功能评分^[11]；两者分值为 0～100 分，得分越低，功能越好，0 分为完全正常。⑥ 满意度调查：询问患者对治疗过程及效果是否满意；若不满意，询问原因。

术后患者切口均Ⅰ期愈合。8 例患者获随访（例 1～8），随访时间 1～106 个月，中位时间为 13个月。① 手、腕关节活动度评估：术前患者掌指关节与指间关节伸直时均需屈腕 30° 以上，因此评价为差；术后所有患者掌指关节及指间关节活动均明显改善，获优 3 例、良 3 例、中 2 例，优良率75%。② 灵活性评估：患者均能够在 20 s 内轻松完成从钱包里拿出硬币、给螺栓拧上螺母、系纽扣3 个动作，均获得满分 12 分，接近正常手的灵活性。③ 握力测量：术后早期患手握力有所下降，随着功能锻炼及时间推移，握力逐渐恢复。末次随访时患侧握力为健侧的 37.6%～95.5%，平均77.6%。2 例患侧握力分别为健侧的 37.6% 和56.2%，可能是因随访时间尚短（<3 个月）。④ 感觉评估：7 例患者手术前后感觉正常，末次随访时正中神经单独支配区两点辨别觉为 4～5 mm、平均4.3 mm，尺神经为 4～5 mm、平均 4.1 mm。1 例前臂机器挤压伤患者术前手部感觉麻木，术后手指感觉无明显改变，正中神经及尺神经单独支配区两点辨别觉分别为 8 mm 和 7 mm。⑤ 主观功能评分：Quick-DASH 评分为 0～15.9 分，平均 4.5 分；PRWHE 评分为 0～23.0 分，平均 6.6 分。⑥ 满意度调查：所有患者均表示对治疗过程及效果满意。见表 2 及图 1、2。

目前，治疗前臂轻、中型缺血性肌挛缩的主流方法是屈肌起点滑移术^[12]。经典的屈肌起点滑移术首先切断屈肌起点，对肌肉由近向远广泛松解并向远端滑移，术后需要石膏固定 6 周^{[2, 5, 12]}。然而，研究表明，当发生前臂筋膜室综合征时，掌侧深筋膜室最易受累^[13]。其内的指深屈肌在前臂中段靠近骨间前动脉附近发生椭圆形坏死最为严重，近端次之，远端较轻^{[9, 14]}。因此，前臂缺血性肌挛缩在前臂中段瘢痕化和粘连最为严重，对功能影响最大，手术应重点处理该部位。屈肌起点滑移术毫无区别地对屈肌起点及整个肌腹进行松解和滑移，其必要性有待商榷。我们根据缺血性肌挛缩发生的病理特点，提出逆行肌肉松解法，首先松解病变最严重的前臂中段，如能达到充分松解标准即完成手术。需要强调的是，充分松解是获得良好功能的基础，如果前臂中段松解无法达到标准，一定要向近端进一步松解，必要时将屈肌起点滑移，以保证松解充分。本组患者中，多数患者仅松解前臂中段即可达到充分松解标准；少数患者需进一步松解近段 1/3肌肉；仅 1 例前臂肌肉广泛受累，需行屈肌起点滑移。

采用该逆行肌肉松解法，多数患者无需切断肌肉起点，术后不必石膏固定，第 1 天即可行主被动屈伸功能练习，能够迅速恢复正常工作和生活。随访结果表明，这种针对性肌肉松解法，同样能够极大改善关节活动范围，75% 患者可获得近乎正常的手部关节屈伸活动范围。特别是本组 1 例患者伤后 1 年曾行肌腱延长术，但术后复发，24 年后我们仅松解前臂中段肌肉即能达到充分伸指，术后随访8 年 10 个月，患肢功能完全正常。

前臂缺血性肌挛缩时，虽然深部肌肉已发生坏死，但残留的周边肌肉组织经过长期代偿性增生仍具有较好收缩性^{[8, 14]}，然而挛缩的瘢痕和周围粘连组织限制了其功能发挥^[10]。将瘢痕松解后，这些代偿增生肌肉的功能得以释放，这对于手部力量和协调性的维持至关重要。本术式完好保留了前臂所有残留肌肉功能，患者术后患侧握力平均为健侧的77.6%，与 Tsuge^[2]和 Sharma 等^[5]采用屈肌起点滑移法效果相当，同时患手保留良好协调性，手功能接近正常。

目前对于前臂缺血性肌挛缩手术效果的评估，多数研究采用关节活动度、肌肉力量和感觉恢复等指标^{[7, 9]}，但这些指标往往不能完全反映患者的实际生活状态和工作能力。我们将体现灵活性的 Soller-man 手功能测试项目和反映主观功能的 Quick-DASH 和 PRWHE 评分纳入随访指标中，可以更全面评估患者术后功能。结果显示，本组患者手的灵活性、Quick-DASH 和 PRWHE 评分均接近正常，与患者实际的工作和生活状态相吻合。因此，所有获随访患者均对手术满意。

本组患者幼年时期前臂外伤后出现轻度肌肉挛缩，无或仅有轻微神经损伤，随年龄增长自行缓解，而前臂肌肉挛缩随生长发育日趋严重。Tsuge^[2]及 Stevanovic 等^[15]亦报道了相似特点的病例，他们建议采用屈肌起点滑移术进行治疗。本组患者病情与之相当，我们认为采用有针对性的逆行肌肉松解法进行治疗，能达到良好功能效果，且患者手部肌肉力量和灵活性得到了最大程度保护。

综上述，逆行肌肉松解法治疗轻、中型前臂缺血性肌挛缩，针对性更强，避免了对正常肌肉不必要的切断和滑移。随着肌肉挛缩程度及范围增加，松解范围也需要相应扩大，对于严重者可能需要屈肌起点滑移才能实现充分松解的效果。只要松解充分，术后均可获得满意的远期临床疗效。

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