“五步工作法”安全拔除脑卒中吞咽障碍患者胃管

患者脑卒中后由于神经功能缺损的部位、大小、性质的不同，可出现偏瘫、偏盲、吞咽障碍、构音障碍等问题，研究显示脑卒中后3d内吞咽功能障碍的发生率为22%~65%。为保证患者的营养需求及维持患者的胃肠道功能，医护人员常使用留置胃管来提供患者所需的食物和水分，但长时间留置胃管也会产生如：反流、误吸、坠积性肺炎、胃潴留、腹泻等并发症。因此，早期安全地拔出胃管就显得非常重要。

美国公共关系专家罗宾逊(Edwardj Robinson)将公共关系看做五个阶段组成的一个连续统一体。基于我科将五步工作法运用于脑卒中吞咽障碍患者胃管的拔除，现报告如下：

一、分析问题：为什么要拔出胃管

1  ）长时间留置胃管增加患者心理压力。 

2  ）长期留置胃管有可能导致鼻咽食道黏膜受损，让鼻咽部发生感染。甚至引起误吸以及肺炎等并发症。 

3  ）留置胃管也增加了护理的难度    。  

二、制定解决问题办法：评估患者吞咽情况、评估患者能否拔出胃管

1  ）采用标准吞咽功能评价量表（  Standardizedswallowing assessment ，SSA  ），量表分为  3  个步骤，根据  临床检查  +  饮水测试  +  正常进食进行评定。 

2  ）根据评定结果判断可否拔出胃管    。  

三、采取行动解决问题：拔管前训练

1  ）协助病人每日晨晚用柔软小牙刷刷牙，动作轻柔，刷牙后用温开水漱口，开始时滴少许冷开水于健侧颊部，活动腮部，把水吐出。呛咳不明显时逐渐增加漱口水量。 

2  ）口腔吞咽肌活动训练，张口深呼吸  (  腹式  )  ，呼气时做咳嗽动作；伸舌，向外左右上下各方向活动，尽量往外伸；咀嚼，向病人示范咀嚼动作，嘱病人跟着做；吞咽，先向病人示范吞咽动作，然后让病人跟着做，练习数遍后用滴管往口腔健侧滴入  1~2  滴温开水，让病人慢慢吞下，若吞下后呛咳不明显即逐渐增加，以上训练每日  1~2  次，每次  20~30min  。 

3  ）吞流质训练，当病人插胃管能吞下半匙温开水时，让病人试吞流质食物  (  糊状食物  )  。方法是：用小汤匙把  1~2ml  的糊状食物倒于健侧口颊部，让病人用健侧带患侧把食物送到咽部，慢慢吞下，无不适时逐渐增加喂食量。食物应温度适中、密度均一、适当粘性、不易残留、清淡糊状食物，如稠粥、米糊等    。  

四、评价效果：训练后可否拔出胃管

经过拔管前训练后，当病人插胃管训练能每餐吞下200ml以上的流食，且连续两天无任何不适，无呛咳的症状，可以拔除胃管。  

五、校正效果：拔管后护士及家属需持续跟进

护士：  

 1  ）仍然需吞咽功能训练直至完全代偿恢复。 

2  ）拔管后指导进食流食食物  (  糊状食物  )  ，  1-2  天改半流饮食。 

3  ）适当控制食量，预防消化不良，根据情况适当静脉输液补充能量。 

4  ）做好病情观察和综合治疗。 

家属：  

 1  ）家属积极配合准备适宜食物，不能追求进食的量。 

2  ）家属需掌握喂食方法，防止喂食不当引起误吸甚至肺炎等并发症。 运用五步工作法  拔除脑卒中吞咽障碍患者的胃管，可以避免拔管后患者进食量少或不能进食，以及因进食不当引起呛咳等不良反应，避免重新留置胃管给患者身心带来痛苦  。

（华中科技大学同济医学院附属同济医院）

（章帆 杜晓亮）

参考文献

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