胸科麻醉术后疼痛管理

2021
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米勒之声
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采取多模式镇痛; 给每位患者配备自控镇痛(PCA)泵,采用个体化镇痛泵配方,维持相对稳定的镇痛药物血药浓度、做到无镇痛盲区、可自控等优点。提高患者满意度高。








为什么要进行术后疼痛管理?


疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉的情感体验,是继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类第5大生命体征。但是,术后疼痛(postoperative pain)是由手术相关创伤引发的的急性疼痛,其性质为急性伤害性疼痛。术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素。




术后疼痛对机体的影响

 

P . Slinger (ed.), Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery



胸科手术后疼痛是最剧烈的术后疼痛之一



虽然随着微创胸腔镜技术的发展,已经在很大程度上降低了外科手术的创伤,但是胸腔镜操作对切口周围组织的压迫及肋间神经的损伤,导致胸外科手术患者术后急性疼痛较其他专科仍然更为剧烈;一些患者急性疼痛处理不佳,甚至可导致术后长时间慢性疼痛。

传统麻醉镇痛方式常常采用中大剂量阿片类药物。但是阿片类药物的使用,可导致病人术后恶心呕吐、头晕等不良反应发生率明显增高,不利于病人术后早期进食及下床活动,且还可增加阿片类药物成瘾的风险。因此,改善胸科手术后急性疼痛是目前亟需解决的问题。






上海市胸科医院麻醉科在胸科术后疼痛的管理方面一直努力在持续改进




我们通过医院管理层统一调度,成立胸科围术期管理小组,协调外科、麻醉、护理三大版块:


  • 完善术前和术后护理宣教;

  • 持续改进外科手术方式;

  • 实施围术期阿片类节俭策略;

  • 术前行超声引导下多种方式的神经阻滞;

  • 患者术后早期功能锻炼;

  • 每月例会分析总结等方面持续改进。

01

麻醉前

麻醉前充分评估、做好个体化麻醉和镇痛方案; 并且积极向患者做好科普和宣教工作。


02

术中麻醉和镇痛的管理和实施


在手术切皮前,根据不同的手术方式,行超声引导下的椎旁神经阻滞,或前锯肌平面阻滞,或肋间神经阻滞,或硬膜外阻滞,充分利用围术期神经阻滞的优势,减少围术期应激反应,阻断伤害性刺激的传递,有利于术后疼痛管理,同时降低术后慢性疼痛的发生率。实现围术期阿片类节俭策略,减少阿片类不良反应,减少与阿片类药物相关的术后恶心呕吐的发生率。“一带一路”友人意大利的Guilia和马其顿麻醉协会秘书Aleksandar Dimitrovski来到我科参观访问时,对我科针对胸科手术的各种超声引导下的神经阻滞技术很感兴趣,主动要求学习,并且回国后进行了实践,得到了很好的反馈。

 

意大利医生Guilia Piccone


 

带教马其顿麻醉医师(麻醉学会秘书)Aleksandar Dimitrovski


 

带教意大利医生椎旁神经阻滞



03

术后阶段


采取多模式镇痛; 给每位患者配备自控镇痛(PCA)泵,采用个体化镇痛泵配方,维持相对稳定的镇痛药物血药浓度、做到无镇痛盲区、可自控等优点。提高患者满意度高。并且鼓励术后尽早拔管,尽早进食进饮,进早恢复下床活动及功能锻炼


04

积极复盘

每日安排随访护士对前一日手术患者的术后疼痛情况,镇痛泵使用情况,以及是否有恶心呕吐等不良反应进行随访,观察,记录。做到有疼痛管理不良的患者及时干预处理。每天收集的数据会在每月小组例会,进行总结分析,总结经验的同时,提出持续改进的措施。







经过不断的努力,我们取得的成效



01

术后镇痛评估

视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score,简称VAS):该法比较灵敏,有可比性。具体做法是:VAS疼痛评分标准将疼痛从0-10分为十一级:0是代表没有疼痛,10代表最大的疼痛。依据病人根据自身的感觉,从0-10中间选择1个级别来代表自己的疼痛。三分以下1-3分,代表疼痛比较轻微,患者可以忍受;4-6级的疼痛,患者的疼痛会影响睡眠,但是也可以忍受;7-10分的疼痛,患者有逐渐强烈的疼痛,不能忍受。

由于麻醉及镇痛方案的改善,根据近半年的术后第一天随访VAS评分统计,VAS分值在4分以下达到99.9%:

 

02

术后活动能力

疼痛管理是围术期ERAS工作项目的重要内容,通过充分做好术前,术中和术后的疼痛管理,胸科医院患者术后活动率从开展ERAS项目初期的45%上升达77.2%,最近数据表明术后第一天下床活动率100%。

 



 


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关键词:
胸科麻醉,围术期,疼痛,麻醉,镇痛,阻滞,药物

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