欺诈骗保、冒名就医,国家医保局再曝光10起典型案件!

2021
04/07

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莫想贪,贪必查,查必抓!

    丨  来源:国家医保局

3月26日,国家医保局曝光台发布《2021年第二期曝光典型案件(10例)》。


  被通报的十起典型案例具体如下:


一、山东省淄博市精神卫生中心违规使用医保资金案


经淄博市医保局根据举报线索调查,发现淄博市精神卫生中心(第五人民医院)通过诱导参保人挂床住院违规使用医保资金,涉及34269.30元。


当地医保部门处理如下:1.追回淄博市精神卫生中心违规使用的医保资金;2.要求该院限期整改;3.对该院处以行政罚款171346.50元。目前,该院违规使用的医保资金34269.30元已全部追回,行政罚款全部到账。


二、广东省东莞市清溪友华医院欺诈骗保案


经东莞市医保局调查,发现东莞市清溪友华医院涉嫌通过“免费体检”诱骗参保人办理入院,并采取伪造医疗文书、虚开诊疗服务等手段骗取医保资金,涉及139817.40元。


当地医保部门处理如下:1.追回违法所得医保资金;2.将该案移交公安部门进一步处理。目前,清溪友华医院违法所得医保资金139817.40元全部追回。该案移交公安后,已由东莞市第三人民检察院向当地法院提起公诉,正在进一步审理中。


三、黑龙江哈尔滨市双城区达康中医医院欺诈骗保案


经哈尔滨市医保局调查,发现哈尔滨市双城区达康中医医院涉嫌通过编造假病历、串换项目等手段骗取医保资金,涉及97969.03元,另发现该院多种药品(“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠”“奥美拉唑注射液”“骨肽注射剂”等)存在超医保限定支付等违规情况,涉及72081.75元。


当地医保部门处理如下:1.依据协议规定,追回违法获得和违规使用的医保资金;2.解除双城区达康中医医院医保定点服务协议,对违规行为进行通报;3.将该案移交公安部门进一步处理。目前,该院违法违规所得医保资金170050.78元已全部追回。


四、吉林省长春市农安县鸿泰医院欺诈骗保案


经长春市农安县医保局调查,发现农安县鸿泰医院涉嫌通过伪造病历票据、虚假住院、冒名住院等手段骗取医保资金,涉及1058991.06元。


当地医保部门处理如下;1.追回鸿泰医院违法所得医保资金;2.解除鸿泰医院医保定点服务协议;3.将该案移交公安进一步处理。目前,该院违法所得医保资金1058991.06元已全部追回。


五、四川省泸州市泸县石桥镇卫生院违规使用医保资金案


经泸州市泸县医保局调查,发现泸县石桥镇卫生院存在低标准住院、无指征用药、超适应症范围用药、重复检查、套餐式检查、超标准收费用等多项违规使用医保资金行为,涉及345039.84元。


当地医保部门处理如下:1.追回泸县石桥镇卫生院违规所得医保资金;2.暂停该院中医理疗科医保服务3个月;3.将该案移交泸县纪委监委进一步处理。纪委监委经研究处理如下:1.院长尹某某受党内警告处理;2.副院长唐某某受党内严重警告处理;3.医生梁某某和徐某某受党内严重警告处理;4.医生王某某和胥某某受行政记过处理。目前,该院违规所得医保资金345039.84元已全部追回。


六、浙江省台州市仙居华仁中西医结合门诊部欺诈骗保案


经台州市仙居县医保局调查,发现仙居县仙居华仁中西医结合门诊部涉嫌通过留用医保卡、冒名使用、虚记项目、串换项目等手段骗取医保资金,涉及145673.18元。


当地医保部门处理如下:1.追回该门诊部违法所得医保资金,根据协议扣除相应违约金;2.解除该门诊部医保定点服务协议;3.将此案移送公安部门进一步处理。目前,该院违法所得医保资金145673.18元已全部追回,违约金223648.76元已全部到账。


七、湖南省岳阳市岳阳楼区居民刘某某殷某某欺诈骗保案


经岳阳市岳阳楼区医保局调查,发现居民刘某某、殷某某涉嫌通过伪造医疗费票据报销医疗费用,分别骗取医保资金15309.39元和27146.79元。该案移交公安后,进一步固定了有关证据,确定以上违法事实。


经当地法院审理判决如下:1.被告人刘某某犯诈骗罪,判处有期徒刑一年,缓刑一年六个月,并处罚金3000元;2.被告人殷某某犯诈骗罪,判处有期徒刑一年六个月,缓刑二年,并处罚金3000元。目前,刘某某、殷某某违法所得医保资金42456.18元已全部追回。


八、山西省临汾市乡宁县参保人刘某某冒名就医案


经临汾市乡宁县医保局调查,发现参保人刘某某于2019年5月30日至2019年6月16日期间冒用同村参保居民苏某某医保卡在乡宁县人民医院就医报销医疗费,涉及168270.29元。


当地医保部门处理如下:1.追回刘某某违法所得医保资金;2.根据协议扣除乡宁县人民医院违约金841351.45元;3.责令该院限期整改;4.将该案移交公安部门进一步处理。目前,刘某某违法所得医保资金168270.29元已全部退回,该院违约金841351.45元已全部到账,当地纪检监察机关及公安部门已立案,正在进一步处理中。


九、江苏省张家港市参保人欧某某欺诈骗保案


经张家港市医保局调查,发现参保人欧某某涉嫌通过频繁在本市多家定点医院大量开取种类固定的处方药品骗取医保资金,涉及178032.28元。该案移交公安后,经公安部门进一步调查固定了有关证据,确定以上违法事实。


经当地法院审理判决如下:被告人欧某某犯诈骗罪,判处有期徒刑二年,缓刑三年,并处罚金10000元。目前,该参保人违法所得医保资金178032.28元已全部追回。


十、安徽省潜山市参保人肖某某欺诈骗保案


经安徽省潜山市医保局调查,发现参保人肖某某于2018年12月10日因交通事故受伤入院治疗,获得该事故责任方支付的交通事故赔偿款之后,其子肖某涉嫌于2019年4月28日以非法占有医保资金为目的,通过故意编造隐瞒事实,虚假填报《参保人员受伤情况表》,骗取医保资金34059.50元。


当地医保部门处理如下:1.追回肖某某违法所得医保资金;2.将该案移交公安部门进一步处理。目前,该参保人违法所得医保资金34059.50元已全部追回。




值得注意的是,2月19日《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)发布,明确医疗机构及其医务人员骗保21条红线,并明确自2021年5月1日起施行,各医务工作者需格外警惕。

  医保最新21条“红线”整理如下:

   4项行为处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款


《条例》第三十七条、第四十条指出,定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

1、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

3、虚构医药服务项目;

4、其他骗取医疗保障基金支出的行为。

同时,若定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了下述第三十八条规定行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条规定处理。


  7项行为处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款


《条例》第三十八条指出,定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:

1、分解住院、挂床住院;

2、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

3、重复收费、超标准收费、分解项目收费;

4、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

5、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

6、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

7、造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

  7项行为处1万元以上5万元以下的罚款


《条例》第三十九条指出,定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:

1、未建立医疗保障基金使用内部管理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;

2、未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;

3、未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;

4、未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;

5、未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;

6、除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;

7、拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。


  3项行为暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月


个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:

1、将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

2、重复享受医疗保障待遇;

3、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

若个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。


无论是国家层面出台文件还是地方政府行动出击,毫无疑问的是今年甚至是明年,打击骗保行为依旧是国家政府工作重点,力度空前。以上违规典型案例通报,希望能让各位同行警醒,莫想贪,贪必查,查必抓!

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
医保局,骗保,冒名,欺诈,基金,医药,违法

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