整合型居家医疗模式: 削减成本, 改善成果

整合型居家医疗模式背景及简介

将综合医疗服务推向需要关怀人群的家中。由初级保健医生，医生，护士，营养师，病例经理，药剂师，流动护理人员和其他支持人员组成的团队与他们紧密合作，为脆弱，病情复杂的患者提供医疗。除了提供定期家庭评估，必要的测试，急性护理和伤口护理等服务外，该计划还根据需要提供特殊护理。与通常在三到五天内提供现场护理的在家医院模型不同, 这种模型是纵向的，从全面的在家评估和护理计划开始，与初级保健进行协调，并根据需要提供持续的临床服务。

像许多医疗系统一样，总部位于宾夕法尼亚州丹维尔的盖辛格（Geisinger）照顾大量需要复杂的老年患者。这些易受伤害的患者中有许多人无家可归，并在粮食不安全，社会孤立，交通不足和其他困难中挣扎。这限制了他们获得基本护理的机会，并导致其整体护理成本的惊人增长。

为了应对这些挑战，就在18个月前，盖辛格（Geisinger）推出了这种新型医疗模式. 

成功案例

杰克，79岁, 男，患有心力衰竭和COPD，但错过了专科门诊。 使用整合形居家医疗模式的美国盖辛格（Geisinger）医院的工作人员在家中探访发现了问题所在；杰克病得很重，以至于妻子把床移到了客厅，在那里他吃饭，睡觉，洗澡和看电视。尽管他使用了便携式氧气设备，但呼吸仍很困难，食欲也因此下降，而且由于他不能走路甚至站不起来，所以不得不穿尿布。 

该团队立刻采取了行动，并制定了一项计划:

• 立即注射IV类固醇，增加氧气并更换雾化器以同时使用异丙托溴铵和沙丁胺醇以改善呼吸. 

• 然后，该小组使用安全的通信链接，从家里联系杰克的肺部专家， 以检查他的病情，并在治疗计划中添加口服抗生素和糖皮质激素。 

• 该团队基于患者功能评估安排了额外的家庭物理治疗和营养指导，并让杰克同意注射流感疫苗（他一直拒绝接种疫苗）。

通过定期的内部拜访以及整个团队每天和每周的安全通信，杰克取得了惊人的进步。很快，他可以走进厨房养活自己，可以在很少的帮助下上厕所，并且由于他的高蛋白饮食而体重增加了10磅。最终，他得以亲自拜访了肺部专科医生和初级保健医生。 

关键要素: 精心选择高风险患者, 确定最需要干预的患者。

锁定高风险患者方式可以有很多， 数基健康平台是利用智能模板置入最实时的风险及功能评估量表 通过量表结果锁定目标人群, 确定患者需求 并以此为根据，部署各种医疗资源： 临床医师 护士 营养师 物理治疗师 药剂筛 以及医疗设备。

盖辛格是利用医疗索赔数据，该团队通过利用和长期医疗状况评估了盖辛格自身健康计划中的Medicare Advantage成员，以找到这些高风险患者。符合条件的患者中有一半患有心力衰竭，40％患有慢性肺部疾病，三分之一患有糖尿病，其中许多患者患有肾脏疾病等相关并发症。他们的中位年龄为84岁，比团队想象的年龄大，平均每年花费超过30,000美元；许多公司的年度费用超过100,000美元。 

扩展的关键: 正确部署医疗资源

在盖辛格, 从2018年春季开始，该计划在一个小型农村社区中只有一名医生，一名护士和一名社区卫生工作者，如今该计划已发展为涵盖超过15个县的100多名临床医生。扩展的关键之一是部署正确的医疗资源:/n 

• 医生完成全面的体格检查

• 护士或社区卫生工作者评估患者的住所, 食物，患者的药物使用（或无法使用）和安全问题。

• 有时简单的干预会产生很大的影响。例如，我们的社区卫生工作者专注于具有成本效益的措施，例如安装淋浴栏或提供可以避免导致髋部骨折的滚动助行器。

数基健康的智能健康管理通过远程数据收集和智能模板自动完成分诊功能：除心跳 血压 呼吸频率等生命体征 还有体重 血糖 以及病人身体疼痛 身体积液 伤口恢复等各种临床数据.平台的智能模板可以分析数据为医生作初步判断病情 推荐干预措施, 从而消除了运输和等待时间。

• 平台基于危险临床指标, 在物联网系统的协助下自动发送预警给医生。 

• 平台自动分诊功能实现了部署资源的自动化 临床护士会收到需要居家护理的人群报告.

• 药剂师,营养师和物质治疗师也会有相关的有相关需求的人群报告/

生命尽头

临终讨论和协调照料与工作的任何其他要素一样重要。在Geisinger, 一位接受肠癌手术的患者出院回家，但肠癌已转移, 该患者由于健康状况下降而出现皮肤溃疡。她的主要护理案例经理打电话给盖辛格（Geisinger at Home）小组要求家庭访问，包括社区卫生工作者在内的团队立即进行家庭访问。团队解决了新的健康问题, 与我们的一位地区医疗主管建立了远程医疗联系。考虑到患者最近的衰弱，随后的在线对话（包括几个家庭成员）转向了治疗目标和患者的临终愿望。医务主任提出了临终关怀的想法，并讨论了临终关怀的好处，患者和家人都认为这将是有益的。该小组安排第二天开始临终关怀。该患者能够在家人的陪伴下，并在临终关怀医院和盖辛格居家医疗的关注下，度过余下的日子。 

下一步是什么

Geisinger:'我们现在正在寻找可以帮助我们维持和扩展该计划的技术。例如，我们正在努力将付款人的索赔和授权数据与EHR中的临床数据更好地集成在一起，并且我们正在评估软件以改善有关野战队可用性的计划和决策，以确保对急救患者的快速反应需要。我们正在建立慢性病护理途径和危机处理方案，以优化我们的工作流程和干预频率. ' 数基健康平台正是以患者为中心 评估患者病情和需求为出发点 ， 通过智能模板为临床者提供决策支持，高效部署临床资源。