【骨麻征途】布比卡因脂质体用于外周神经阻滞镇痛效果的荟萃分析

搜索包含布比卡因脂质体、疼痛、镇痛剂消耗和术后镇痛等关键词，检索至2020年5月1日的相关文献，将各类接受外周神经阻滞的成年手术患者（18岁或以上）纳入研究。随后，将检索得到的文献进行筛选，排除实验对照有误、研究设计有误和不完整的数据，最终纳入9项临床试验，共619例患者（图1）。

图1 研究流程图

在实施外周神经阻滞时，316例患者使用布比卡因脂质体，303例患者使用非脂质体布比卡因，涉及肾上腺素以外的局麻药佐剂的研究被排除在外。手术类型包括肩部大手术、肩袖手术、肩关节镜手术、髋关节镜手术、全膝关节置换术、胸腔镜手术、微创肺切除术、充气式阴茎假体置换术和全乳切除术（表1）。并且对所有纳入的研究进行偏倚风险评估（图2）。

表1 纳入研究的基本特征和主要观察指标

图2 纳入研究的偏倚评估

所有纳入分析的研究中，外周神经阻滞方法包括肌间沟臂丛神经阻滞、收肌管阻滞、肋间神经阻滞、阴茎背侧阻滞、髂筋膜间隙阻滞和胸神经阻滞。排除腹横筋膜平面阻滞和浸润技术的研究，以保持研究之间的同质性。使用布比卡因脂质体的体积和剂量分别为10-40ml和88-266mg，其中一项试验没有具体说明使用剂量（表2）。

表2 纳入研究中局麻药物的使用方案

本文将24-72h静息痛的差异定为主要结果，并评估布比卡因脂质体对短期和长期镇痛效果的潜在益处，如疼痛严重程度、镇痛药消耗、首剂镇痛药需求时间、阿片类药物相关的副作用、患者满意度、住院时间和功能恢复。在文献搜索和随后的分析中，公司赞助的试验被认为是潜在的偏见来源。

主要研究结果：24-72h静息痛。

使用布比卡因脂质体和非脂质体的患者，24h疼痛评分为3.0 Vs 3.2，48h疼痛评分为3.4 Vs 4.1，72h疼痛评分为3.4 Vs 4.0。

24-72h疼痛评分AUC的均值差异为1.0cm·h（7.6±4.9cm·h Vs 6.6±4.6 cm·h，P=0.003），但此统计学差异未达到临床显著性差异的界值（2.0cm·h，P=0.001），见图3及表3。

次要研究结果：疼痛严重程度、镇痛药消耗、首剂镇痛药需求时间、阿片类药物相关的副作用、患者满意度、住院时间和功能恢复。

术后静息疼痛严重程度：接受布比卡因脂质体和非脂质体的患者在6h和12h的静息痛严重程度上没有差异。

镇痛剂消耗量：在各研究中，0-24h、25-48h以及49-72h间隔内，布比卡因脂质体与非脂质体相比，使用布比卡因脂质体的患者未获得额外的益处，见表3。

研究结果显示，接受布比卡因脂质体与接受非脂质体的患者相比，在首剂镇痛药需求时间、阿片类药物相关的副作用、住院时间和功能恢复方面无明显统计学差异。

1项研究报告-接受布比卡因脂质体的患者比接受非脂质体的患者有更高的患者满意度。

与非脂质体局麻药相比，布比卡因脂质体用于周围神经阻滞时，在术后疼痛评分方面的改善尚具有统计学意义，但缺乏临床意义。如果排除企业赞助的临床研究，上述改善也失去统计学意义。高质量的证据不支持在外周神经阻滞时使用布比卡因脂质体取代非布比卡因脂质体。

采用脂质体技术制备而成的布比卡因缓释剂Exparel是目前美国FDA批准的唯一局麻药缓释制剂。其通过至少72h的缓慢、连续释放布比卡因来延长作用持续时间。给药后最初2～4h脂质体膜表面及溶解于介质内的游离布比卡因释放入血。随着膜表面药物耗尽，布比卡因通过脂质屏障缓慢扩散至外部介质，形成低浓度的缓慢释放。最后脂质体膜水解致使囊泡破裂，将剩余药物释放。Exparel独特的三相释放延长了布比卡因的释放时间，起到良好的缓释镇痛作用。2011年，FDA批准了Pacira公司研发的1.33%布比卡因脂质体注射用悬浮液Exparel，用于手术部位切口的局部-润麻醉。但因为其高昂的价格，推广应用备受争议，相关的临床研究结论也不一，其适应症的拓展一直步履维艰。直到2018年4月，FDA才批准Exparel用于ISBPB以缓解肩部手术后的疼痛。目前，经FDA批准的适应症仅限用于成人单次局部浸润麻醉以及肌间沟臂丛神经阻滞。

随着区域阻滞技术的发展，其超说明书应用逐渐增加。既往的骨麻征途栏目曾介绍过该药在骨科手术应用的临床效果（2019-9-18骨麻链接）。本次带来的这篇META仅对比脂质体布比卡因与普通布比卡因，纳入9项临床试验，共619例患者，涉及多种类型的神经阻滞。研究发现，术后24-72h的疼痛评分虽有改善，但临床意义尚不显著。在外周神经阻滞时暂不支持使用布比卡因脂质体取代非脂质体布比卡因。作者推测，局麻药物引起的炎症反应可能是导致布比卡因脂质体的临床疗效不及非脂质体的主要原因。

布比卡因脂质体的作用机制及药理作用仍需进一步探讨。相信随着布比卡因脂质体研究逐渐深入，其适应证将进一步拓展，在围术期得到更好的应用。

（编译：邓梦秋、蒋鑫；点评：袁红斌）