调研|11省份县域医院共话：大医院帮扶发展，我们最期待什么？

记者：王营、万笑笑、刘鲁

来源：健康县域传媒

近日，国家卫生健康委发布了一组数据：“十三五”期间，分级诊疗制度建设取得阶段性成效。截至2020年12月，全国县域内就诊率达到94%，较2015年增长9.8%。县域医疗服务能力显著提升，85.8%的县级医院具备二级医院医疗服务能力，35.1%的县级医院具备三级医院服务能力。也就是说，在全国近万家的县级医院中，有近6500家县级医院是有待争创达到三级医院服务能力的，这与“十四五”规划中的500家计划目标相比，挑战和难度还是很大的。

通过调查，《健康县域传媒》记者发现：目前，县级医院与省、市州级医院通过医联体建立起的合作关系，是最多的落地帮扶形式。通过签署医联体合作协议的模式，由医联体牵头医院派驻业务骨干下沉到县级医院帮扶。这种帮扶具体又表现为科室共建、科室托管、常驻帮扶、每周坐诊、远程会诊、去上级医院进修等不同形式。

而在浙江、广东等地，县级医院能力提升则多是通过被大医院托管的形式。以浙江省磐安县人民医院为例，2019年1月与金华市中心医院（以下简称总院）建立为期5年的全面托管模式的合作办医。同样的，2014年7月1日起，广东药科大学附属第一医院（以下简称：广药附一院）全面托管连南瑶族自治县人民医院（以下简称“连南人医”）。“广药-连南”托管模式也成为广东省县级医院三大发展模式之一。

而对于西部地区的县级医院来说，更多借助对口支援的方式来提升自身能力。以陕西省石泉县人民医院为例，2013年，该院与江苏省泰州市人民医院首次建立了为期3年的跨省对口支援关系。通过“组团式”下沉、远程医疗服务、人才培养等多种帮扶模式助推医院发展。宁夏西吉县人民医院则与上海长征医院对口帮扶关系持续长达19年。

针对几种帮扶形式，调研中县域医院书记/院长均认为，长期的驻点帮扶和“组团式”下沉效果对县级医院学科帮扶效果最为显著。与提升县级医院管理能力相比，学科能力提升效果更为明显。同时，院长们也指出，如果只是走马观花，每周只是过来两次坐诊或者只是利用周末时间来医院进行查房、教学、手术，由于时间短，对县级医院的发展影响甚微。

广东省连南瑶族自治县医院院长危智盛认为，帮扶必须要在一个帮扶周期里，不同类别医疗机构建立目标明确权责清晰的分工协作关系，比如广药附一院长期派驻了超过18人的医院管理团队，医疗专家长驻县医院，全方位指导开展新技术新项目，从输血到造血，提升医院综合服务能力。

贵州省福泉市第一人民医院党委书记张俊表示，作为县级医院能得到上级医院的支持和帮扶，肯定是非常欢迎的。一方面通过绿色转诊通道解决了疑难病例诊治、危急重症患者转诊，帮助县级医院引进了一批新技术、修订各项规章制度、工作流程，带来新的管理理念。同时，上级医院的帮扶和专家的进驻，在地方上也产生了很大的社会效应，扩大了医院的社会影响。

张俊坦言，当然也存在一些问题：一是这种帮扶形式多数情况下时间较短，呈间断性的情况较多，不利于业务持续开展，帮扶效果还有待加强。二是下沉帮扶专家的待遇问题没有明确，多数情况是带着“奉献”精神来的，这样影响积极性和可持续性，没有相关的政策支持形成长效机制。

今年2月，山东省出台“深化医保改革26条”其中一项就是优化医疗资源布局，支持大型公立医疗机构在县乡建设分支机构。新医改下，国家的分级诊疗制度通过县域医共体、城市医联体、对口帮扶、远程医疗等形式来强基层，取得了一定成效，但这些形式背后给县级医院带来的是“虹吸”还是“带动”？对县级医院的学科技术和管理有多大程度的提升？这些形式背后存在哪些利弊？我们从发起的调查结果中可见一斑。

山东某县域医院院长告诉记者，2020年，山东省立医院（集团）济阳区人民医院揭牌，山东省立医院大学城院区落户长清，可能还要在商河县落户一家妇幼保健院。“如果大医院的经营管理方式和学科人才全部下沉，对我们周边的县域患者肯定会产生虹吸，这也是我们比较担心的。”该院长如是说。

“‘虹吸现象’在我们这里还是存在比较多的，主要原因还是县级医院医疗技术相对落后，专科能力的相对薄弱。”宁夏西吉县人民医院院长李军义也表现出了这样的担忧。

国家级医联体文件正式出台是在2017年，医联体从试点到全面铺开，国家层面做足了调研和前期准备，同时，全国已经形成了城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网4种医联体模式。目前已经取得了一些成就：据国家卫健委公布的数据，“十三五”期间，截至2020年12月，全国共组建城市医疗集团1666个，县域医疗共同体4028个，跨区域专科联盟5900个，面向边远贫困地区的远程医疗协作网4075个。

深化医改以来，有不少地方积极探索因地制宜开展了医联体建设，取得了一定的成绩，提升了诊疗水平，利大于弊，但也还存在着问题。调研中发现，相比较松散型医联体建设来说，紧密型医联体效果明显。下一步医联体建设必须要在体制、机制上打破旧框框，创新思维方式，主要集中于四个方面：一是上级医院是否能真正的做到真心合作帮扶，二是省市级医院由于无限的扩张，造成人才、患者的“虹吸”现象，三是缺乏系统的医联体管理制度和运行机制，四是利益分配问题。

黑龙江某县域医院书记坦言，在2008年该院和省市级医院建立医联体，由于都是松散型的医联体，上级医院来院只是为了职称晋升的要求，每周只是利用周末时间来医院进行查房、教学、手术，时间短，目标不明确，自身医院的医疗工作不能放手，未能从医院管理、学科建设的建设帮扶、人才培训等入手，对县级医院发展起到的影响甚微。

安徽省青阳县人民医院院长尹宗旺指出，医联体是医院之间开展的医疗协作，必须要有科学的管理制度来保障。现在有些医联体还是依靠医院的自觉性和医院之间协定来进行，缺乏刚性要求和制度的保障。尹宗旺补充道，另外三级医院来二级医院开展门诊、手术、会诊、坐诊，利益如何合理分配？三级医院专家来二级医院坐诊其收费、其医保定额如何结算？

对此，山西省万荣县医疗集团业务副院长曹俊鹏也颇为认同。“在全国医护紧缺的状态下，上级医院能够下派专家来帮扶，对县级医院能力提升确实有益处，比如与上级医院通过学科共建和科室托管的形式，我们的康复科取得了很大的成效，但是医联体的建设必须要真正的让专家沉下心来。”曹俊鹏强调，首先要建立相应的利益机制，另一方面时间问题，学科能力的提升不是一朝一夕，建议建立2-3年的目标责任状，从国家政策层面上保证医联体帮扶起到规划作用。

“通过学科帮扶，确实使我院相关科室业务能力有很大的提升，但从管理的角度看，上级医院很少对我们进行管理培训。”黑龙江省某县域医院书记表示，事实上，三级医院和二级医院的管理不一样，二级医院和乡镇卫生院的管理也存在差别，但管理方式和经验我们可以相互借鉴。同时医院与省级医院有过远程会诊，包括定期专家授课，但其他真正意义上的院际之间帮扶不多。

针对对口支援方面的现状，陕西石泉县人民医院院长马玉霞表示，由于历史的原因，西部地区的医疗卫生事业发展缓慢，通过江苏对口支援帮扶取得了良好的社会效益。存在的问题主要在三个方面：一是远程医疗服务帮扶模式由于建设成本和升级维护成本高，作用发挥还有待提升；二是帮扶范围有限，远程医疗主要是运用在远程会诊和远程教育，如果仅靠远程医疗,很难通过帮扶发现基层医疗卫生机构存在的深层次问题，容易使帮扶停留在表面，从而缺乏系统性和连续性，使帮扶效果大打折扣；三是基层医疗机构由于资金匮乏，医疗设施、设备落后，在一定程度上制约了专家团队作用的发挥。

“由于全国各级医院普遍存在医生短缺，长期派驻医生困难，造成很多对口支援工作流于形式，我们的经验是，只要把国家的要求真正落实到位，效果还是非常显著的。”内蒙古多伦县人民医院院长闫卫军如是说。

今年的政府工作报告和“十四五”规划给医改和分级诊疗指明了方向，对于县级医院发展，国家顶层设计给予了明确支持的信号。本次调研，县域医院书记/院长也都表达了他们对省市医院“支持”县级医院发展最期待的开展形式：长期派驻、确定帮扶目标、设定考核机制，尽可能不达目标不收兵。

河北省滦州市人民医院院长张力表示，作为县域医院，期待省市医院的管理团队和技术团队下沉“驻院”，手把手“传帮带”，通过远程示教、专家驻点实地指导、医务人员对口进修学习等形式，提升医院管理水平，加快医院的人才队伍建设，为县域培养大批“留得住、用得好”的高质量人才。

浙江省磐安县人民医院院长黄明伟谈到，学科帮扶和培训是该院最有特色、最具成效的。总院专家派驻以“专家多、能力强、派驻长”形式开展。每轮派驻专家不少于14名，其中副高职称以上占90%，工作时间为每周4天，从合作办医的模式深入看，医院得到了实实在在的好处。“作为医院掌舵者，个人觉得全面托管模式不错，但是如果能进一步融入总院，实行高度统一的医疗集团，实行医院管理、医疗技术、人财物深度融合，甚至实行人财物一体化管理。”黄明伟如是说。

贵州省福泉市第一人民医院党委书记张俊告诉记者，县级医院普遍面临专科骨干医师缺乏，派出进修学习比较困难，即使能够外派学习，周期长且单一，不利于学科建设，不能形成技术团队，有时进修学习回来也无法开展工作。张俊希望，以专科组团长期派驻专家的形式，针对基层医院的技术短板，确定帮扶目标，不达效果不收兵。“希望上级医院在接纳基层医院医生进修时，要本着解决问题为主的目的，灵活安排，不必硬性要求必须是一年或半年，这样能让基层学到需要的实用技术，也能解决基层人员紧张不能长期派出人员进修的难题。”

内蒙古多伦县人民医院院长闫卫军谈道，“我最期待的还是以医院支援、科室协作帮扶的模式，在一个帮扶周期里选择若干个学科，制定明确的目标，支援医院的专家团队下沉，采取“大手拉小手”“师带徒”的模式，同时参加管理、人文、学术等交流活动，最后能够实现受援医院服务能力的整体提升。”

“‘组团式带教+项目帮扶模式相结合’的方式是我比较期待的。”陕西石泉县人民医院院长马玉霞指出，这样一方面通过省市专家的“组团式”下沉带教，提升基层的医疗技术、服务理念、促进学科发展。另一方面实施项目帮扶模式，有针对性设置专科发展规划，使基层医疗机构能够逐步独立开展部分适宜的项目,提高自身服务能力和水平。

针对目前的帮扶体制机制方面如何打破旧有框架，安徽省青阳县人民医院院长尹宗旺建议：一是从顶层设计，推动紧密型医联体建设，必须要建章立制；明确双方的责、权、利，并把紧密型医联体纳入到医联体医院主要领导的任期考核；另外省市三级医院在建紧密型医共体不能1+N家，应控制一定的数量，原则上不超过五家，明确任务、目标、利益分配、奖惩措施。二是建立专科联盟，三级医院派专家来二级医院专科任行政主任，明确任期期限、目标、考核奖惩措施等。鼓励三级医院的专家沉下去，还能稳住心。三是要充分发挥医保政策的杠杆作用。制定探索开展三级医院和二级医院按病种付费的方式，常见病、多发病按病种付费要实行同病同价。

业内专家表示，推动省市优质医疗资源支持县级医院发展，优质医疗资源如何与县级医院结合起来，体制机制如何建立，利益分配如何考量，帮扶成效如何界定……还需要从健康中国建设，国家大的战略结合起来。从健康县域到健康中国，我们整体建设不仅仅是国家区域医疗中心，也不仅仅是县级医院能力提升，而是整个国家人群健康建设的远大战略，与各级政府的支持和各级医院的积极配合密不可分。

责任编辑：刘鲁

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