单一护理计划：儿童医院和社区合作伙伴的联系纽带

统计数据显示，只有一小部分病人最终住进了儿童医院的病房。

但是，随着越来越多的儿童医院加入责任护理网络（ACN）并发展社区伙伴关系，更多的患者可能有资格获得正式的护理协调计划的服务。美国加利福尼亚州奥兰治县儿童医院（CHOC）负责人口健康的副院长迈克尔·维斯认为，传统意义上的护理协调针对的是高危患者。但是医院要想成功和可持续发展，可能需要为更多的人提供这种服务。

维斯说：“我们四年前就承诺，我们的人口健康部门不会只关注高危患者。毕竟，只有5%-7%的儿童需要三级或四级机构的护理服务。我们觉得，需要把奥兰治县的所有儿童都包括在服务计划内。”

对于CHOC来说，更多的患者使用护理协调服务，就意味着更多的沟通挑战。因此，CHOC开发了一个跨社区合作伙伴的单一沟通流程，以确保每个护理提供者都拥有相同级别的信息，从而实现一致的患者护理。

单一护理计划

CHOC在简化沟通方面已经开展了近三年。通过实施单一护理计划，所有社区合作伙伴都可以看到同一个系统。

如果一个孩子在做初级或专科看护，那么这些信息就在系统中。CHOC允许学校护士安全访问电子病历，这样他们就可以利用这些专业诊所的信息，为他们的糖尿病和癫痫儿童的个性化教育计划和应急计划的制定提供基础信息。这正是护理协调系统可以有所作为的地方。

社区医生还可以获得单一护理计划的只读版本。这些措施有助于弥补两次预约之间的护理空档期。当医生看到一个病得很重的孩子时，可能是在四到六个月的时间都没有见到他们之后，医生会对那位母亲说的第一句话是：自从我上次见到你以来，发生了什么事？在当今这个交流非常便捷的时代，对于医生来说，这可能是最糟糕的问题。按理说，便捷的沟通应该不需要医生再向患者家属问这样的问题。

所以，通过单一护理计划，任何医生都可以访问患者的电子病历，以准备和了解自上次就诊以来发生了什么。单一护理计划包括：

关键个人信息：这可以包括孩子的昵称，最喜欢的运动队或颜色，宠物的名字。这样做的目的是给医生一个信息，可以打破僵局，也让患者感到舒适。

偏好和健康问题：通常在换班时，父母必须向新的医生重复孩子的医疗偏好。所以，需要注意一些偏好，比如孩子不喜欢右手静脉注射，或者喜欢把床抬高，这些都会改变一个家庭的就医体验。

设备：工作人员要求记录病人身上使用的线路、输液管和排液管的尺寸，谁把它们放进去，什么时候放，家用设备的供应商等等。

门诊病人随访：当一个孩子离开医院时，医务人员想知道预约了哪些事情。CHOC使用了一个称为“联系率”的指标，即完成预约的百分比。

患者疾病登记处：这使得护理团队能够评估护理中存在的差距。例如，如果哮喘患者的初级保健医生没有完成哮喘行动计划规定的护理要求，那么就可以在医院来完成。

因为CHOC大多数护理协调项目都是由补助金资助的，所以都是维持较短的时期。导致很难让这些项目持续下去并看到它们对儿科患者的长期影响。

“我们都有很好的想法，围绕护理协调，并朝着基于价值的支付，”维斯说。“我们有机会开始审视我们的项目，并提出这样一个论点，即积极投资于医疗保健会获得投资回报。”

价值主张

在实施单一护理计划的同时，获得支付方的认可至关重要。毕竟没人愿意因为儿科医生为同样数量的病人做了更多的工作，就为儿科医生付更多的钱。为了让医生参与进来，领导层必须识别什么对医生最重要，通常分为三类：

利他主义：有一部分医生愿意做额外的工作，仅仅是为了提高对病人的护理质量。

社区：儿科就收入和人口基数而言的规模较小。成为儿科医师的一个更大的社区的一部分，可以吸引到更大的改变投资。

生活质量：当以价值为基础的护理得到了有效完成，医生应该体验到压力的减轻和更好的工作生活之间的平衡。

参考资料：

Children's Hospital Association Single Plan of Care Connects Children's Hospital and Community Partners，and Weiss’ Practice Transformation: Quality Improvement in Accountable Care Networks to learn more about how CHOC used ACNs to improve quality of care.