名师讲堂丨神经阻滞相关神经损伤治疗

超声引导下神经阻滞有许多优点，包括操作时间短、阻滞起效速度快、降低药物用量、减少血管穿刺次数，最近还有研究证实超声引导下神经阻滞可使局麻药全身中毒的发生率降低。虽然超声引导下神经阻滞有以上优点，但并没有充分证据能够证明该技术能够降低神经系统并发症的发生率。今日分享的是张兰教授的讲座内容《神经阻滞相关神经损伤鉴别和治疗》，希望对大家有所帮助。

识别患者可能存在的危险因素

1. 中枢神经系统病变术后神经可能恶化。虽然没有足够的证据表明外周神经阻滞可能增加这些患者神经损伤的风险，一旦发生就有可能被错误地归咎于外周神经阻滞。

2. 慢性糖尿病、先前暴露于化疗的患者。

3. 患者存在椎管狭窄或肿块。

4. 脊柱手术后患者。

此类患者推荐降低局麻药浓度，降低药物用量，不用缩血管药物（肾上腺素）。

在局麻药作用消退后，若患者出现排除麻醉药物术后疼痛、制动、加压包扎等因素所致的局部感觉过敏、感觉迟钝、轻微刺痛及完全感觉和运动功能丧失后，可判断患者为术后神经损伤。

症状的强度和时间取决于神经损伤的严重程度，轻微症状几周内消失，严重的神经损伤导致的功能障碍可能持续数月到数年，甚至永久。轴突和神经断裂可出现神经病理性疼痛，延迟出现的神经症状可能是局麻药和出血导致的神经炎症。

很多文献及专家共识中提及不建议全麻或深镇静下实施外周神经阻滞，尤其是肌间沟臂丛神经阻滞。适当的镇静镇痛有助于缓解患者穿刺过程中的疼痛与焦虑，提高患者舒适度。

关注手术导致的神经损伤

文献记载，无论是否进行联合区域阻滞，肩关节镜术后短暂臂丛神经损伤症状发生率都高得惊人，在术后第一周内的神经损伤发生率高达16%~30%，这些病例大多数涉及轻微感觉异常和感觉迟钝。

1. 穿刺针应尽量远离神经干，不要采用包绕神经干注药技术。

2. 无法鉴别臂丛神经干还是颈神经根。

3. 建议超声联合神经刺激器，避免神经内注射。

4. 降低局麻药药物浓度。

5. 尽可能不要采用异感法盲打技术。

6. 对于远端的外周神经，尽可能采用筋膜平面注射达到满意的注射效果，可能降低穿刺针所致神经损伤的发生率，但具体效果还需进一步研究来证实。

神经再生是个漫长的过程，没有任何药物能够增强神经的再生能力。

1. 物理疗法-维持肌肉体积和预防肌肉挛缩保持关节功能。

2. 应用营养神经性药物、非吗啡类镇痛药。

3. 超声引导下局部注射消炎药及神经营养药物。

4. 功能性电刺激疗法能够刺激运动神经纤维的修复，防止肌肉萎缩。

损伤6~9月，运动功能没有显著改善，可采用神经转移或移植重建神经术，避免肌纤维和神经肌肉接头出现不可逆转的纤维化而导致运动功能难以恢复。若移植的神经不能支配受影响的肌肉，可通过手术移植另一个有活力肌肉肌腱来恢复功能。

1. 阻滞之前对于重点神经系统进行检查。

2. 阻滞之前患者意识及精神情况。

3. 穿刺针类型，距离目标深度。

4. 是否采用超声或神经刺激器，以及是否为最小电流。

5. 穿刺过程中是否出现电击样疼痛或感觉异常。

6. 阻滞是否成功。术后感觉与运动恢复的时间。

7. 注射前后超声图像或截图的储存。