发挥DIP监管效能,构建定点医疗机构违规行为洞察与评价机制

2021
03/30

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易联众保睿通
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前言:DIP 辅助目录包括疾病严重程度辅助目录违规行为监管辅助目录,上一期讲述了 DIP 辅助目录的实际意义,以及疾病严重程度辅助目录的构建方法与应用。本期我们接着上文,详解在大数据算法下,如何利用违规行为监管辅助目录精准校正支付。

违规行为监管辅助目录

违规行为监管辅助目录侧重于利用大数据所发现的医疗机构行为特征,建立针对违规行为的洞察发现客观评价机制,引导医疗机构规范医疗行为,降低医疗机构组别高套、诱导住院、风险选择、分解住院的可能性,提高医疗质量。

包括病案质量指数二次入院评分低标入院评分超长住院评分以及死亡风险评分等 5 个指标。


01病案质量指数辅助目录

基于病案学规范和临床知识库构建的病案质量评价体系,医疗机构的病案质量指数由合规性指数编码套指数编码套指数三个指数加权得到。


针对医疗机构编码套高问题,可以通过均衡指数(Balancing Index,BI)衡量医疗机构收治病种组合的资源消耗程度与纵向往期数据横向区域均值的偏离情况,从而得出同一诊断对诊疗方法选择的合理性评价结果。

首先假设区域内某类病种涉及 k 种治疗方式(剔除保守治疗),将这 k 个诊断 + 治疗方式的组合按 RW 值从小到大排序,再以实际病例数(n值)最大的一组(假设最大值为 nj )为分界,将 k 个组合分为高分值组(RW > RWj)和低分值组(RW ≤ RWj)。

均衡指数 BI 计算公式

根据上述方法,我们以某市 7 所同级别医院的历史病案数据为例,针对该统筹区 DIP 主目录中一级目录为“各种类型心绞痛”的手术病例,将其对应的二级目录分组按 RW 从小到大排序,对比这 7 所医院分别采用的不同术式总例数与全市总例数的占比。


从上表中我们不难看出,心绞痛的各种手术方式中,采用 “经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA](含球囊扩张术)+药物洗脱冠状动脉支架置入”术式(即术式 4)的在该市手术例数中占比最高。

以术式 4 为界,将 1~4 术式纳入低分值组,5~6 术式纳入高分值组,分别计算该区域总体、各家医院的高低分值组 RW 均值,通过上述计算公式,得出各家医院的 BI 指数。显而易见,这 7 所医院中只有医院 E 存在高资源消耗情况。

那么,当我们获得了各家医疗机构的 BI 值后,又该如何利用它来校正医保基金支付费用呢?

当 BI ≤ 0 时,说明该医疗机构的低分值病例高于标准分布;

当 BI = 0 时,说明该医疗机构收治的高分值和低分值的病例分布与区域标准分布完全吻合;

当 BI>0 时,说明该医疗机构的高分值病例高于标准分布。

综合横向区域比较中 BI>0 以及纵向各医疗机构 BI 同比超出其学科发展的合理增长幅度的情况,确定各医疗机构的套高问题病种组合,将该病组下的所有病例均作为套高病例纳入高套指数公式进行计算。

02 医疗质量评分辅助目录

通过对历史病案的大数据分析,我们发现病案不合规、编码套高套低等违规行为的发生概率主要受医疗机构的病案质控水平的影响。但二次入院、低标入院、超长住院以及高死亡风险等违规行为的发生概率,还呈现出与各类疾病特征有不同程度的相关性。因此针对后者的发现与评价机制,应以临床实际为导向,客观还原医疗机构超出平均范围的病例收治、死亡风险的实际状况。

1. 二次入院评分(RSA)

分解住院问题是指部分医疗机构将应当一次结算的住院费用,人为地分成多次结算,以增加出院人次、降低住院次均费用。如将转科的患者作再入院处理,或将住院时间长、费用高的患者在住院过程中多次办理出入院手续。

因此,我们应针对因相同诊断同级医院或同一医院再次入院,按照 7 天、14 天、30 天、90 天(重点监管 7 天内的分解入院),分别测算医疗机构的二次入院率,并与区域的平均值进行比较,从而对为患者办理出院的医院进行考核。

但在实际临床诊治中,由于疾病特征的不同,二次入院发生的概率也随之产生变化。例如肿瘤等需要定期放、化疗的疾病,二次入院是一个相对普遍的现象,可称之为计划再入院。因此针对二次入院率的计算需要以概率的形式,排除不同病种组合计划再入院的影响,对超出平均的部分采取分级的方式设置权重予以平衡。

综上,利用二次入院评分(Rating of secondary admission,RSA)建立对分解住院的审评机制,评估不同疾病特征影响下二次入院的概率,综合评价医疗机构二次入院率与标准值的偏离程度,借以实现对分解住院的识别与控制。
那么,某区域层面指定医疗机构的 RSA 该如何计算呢?一共分四步——

(1)基础值计算

假设一定时期内区域层面某病种(x)的实际病例数为 n,因同一诊断在同一医院非计划再次入院的总病例数为 m;某医疗机构该病种(x)的实际病例数为 n′,因同一诊断在在该医疗机构非计划再次入院的病例数为 m′。

根据公式二次入院率 S=m / n,可得出该区域病种(x)的二次入院率为 Sx,指定医疗机构病种(x)的二次入院率为 Sx′。

(2)概率分级

①对 S 取对数 ln(S);②计算 ln(S) 的均值和标准差 σ;③计算二次入院分级概率;④确定不同概率分级中出现二次入院情况的偏离度校正系数,即权重。

(3)医疗机构偏离值计算

指定医疗机构病种(x)的二次入院率偏差为:Dx=Sx′-Sx 

(4)医疗机构二次入院评分计算

当 Dx ≤ 0时,令 RSA=0;

当 Dx>0时,令 RSA=R ∗ Dx,其中 R 为病种对应概率分级的权重。

举例:下表是某统筹区内不同病种在不同级别医院(市属、区属)的二次入院评分结果。

根据以上数据,我们可以看出:

■ 同一病种在不同级别医院中的发生二次入院的概率并不相同,如子宫及宫颈良性肿瘤病例在该统筹区的市属医院属于中低概率二次入院组,而在区属医院则属于低概率二次入院组;

■ 同一病种在不同级别医院中,概率分级较低的医疗机构二次入院评分一般情况下高于概率分级较高的医疗机构。如心绞痛病例在该统筹区的区属医院发生二次入院的概率高于市属医院,二次入院评分也高于市属医院。

按照二次入院评分计算方法,我们可以通过偏离值计算和分级概率权重值,分别测算医疗机构的低标入院评分、超长住院评分以及死亡风险评分。

2. 低标入院评分(RLA)

主要针对可以经门诊治疗不需住院的病人,这部分病例的病种分值(RW)通常很低,且住院天数很短。

测算医疗机构低标入院评分(Rating of low-RW admission,RLA),可以客观还原医疗机构收治的病例,从而合理评价其医疗行为,抑制医疗机构以利益驱动降低住院标准、扩张收治规模,规范疾病收治标准,控制住院病例的不合理增长。

3. 超长住院评分(REH)

大数据可以对区域内每一个病种组合的平均住院日进行标化,超出区域内每个病种平均住院日 1 倍及以上的为超长住院病例。

测算医疗机构超长住院评分(Rating of exceed long hospitalization,REH),可以合理评判超长住院的必要性,反映医疗机构疾病治疗管理水平、床位使用效率,以及资源利用的科学程度等。

4. 死亡风险评分(RM)

医疗机构死亡风险评分(Risk of mortality,RM)是基于病种组合死亡率与均值的偏离程度,评估每个病种的死亡风险,通过其在不同风险分级总体病例中的占比,衡量病种组合中不该发生死亡病例的死亡率,借以判别医疗质量与救治能力。

03 违规行为监管辅助目录的应用

医院行为的规范性会对医疗费用造成直接的影响,基于 DIP 辅助目录中的违规行为监管调控指标,以负性指标的形式,对最终给予医疗机构的清算费用予以合理校正,以增强各医疗机构行为的规范性,提升服务效率与质量。

1. 病案质量指数的应用

病案质量指数是直接反应医疗机构病案水平、套高套低风险的指标,可以直接用于结算费用的调整。病案质量相对于地区水平越差,则获得的结算费用越少。

医疗机构病案质量调节金=医疗机构病种结算费用 ∗ 调节金比例 ∗ 病案质量指

2. 医疗质量评分的应用

与疾病严重程度辅助目录在三级目录的病种支付单价进行调校有所不同,医疗质量评价机制则是根据对应辅助目录所形成的针对每一家医疗机构病种组合的综合评分测算,对医疗质量异常病种支付总额进行调校,其中二次入院、低标入院调校在一级目录,超长入院、死亡风险调校在二级目录。

基于概率确定的辅助目录评分,形成了医保与医院的异常费用分担机制,确认医疗机构合理成本的同时,也抑制了医疗机构因利益驱使的不合理医疗服务行为。

异常费用=∑(结算单价 ∗ 病例数)∗ 辅助目录评分 ∗ 医疗质量评价调节比例

注:上式中的辅助目录评分,指的是医疗机构 RSA、RLA、REH 和 RM 评分所对应的分数。


图1.某区域不同医疗机构的RSA评分校正医保支付的示例


- 完 -



参考文献:

[1]《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》

[2]国家医保研究院副院长应亚珍《按病种分值付费(DIP)技术规范解读》


图片 | 易联众保睿通整理自《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》、国家医保研究院副院长应亚珍《按病种分值付费(DIP)技术规范解读》

封面 | 易联众保睿通

作者 | 保睿通


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
DIP,定点,医疗,机制,分值,住院

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