让NGS成为外科医生的“柳叶刀”，助力早期肺癌的精准治疗

本次会议由王长利教授主持，精准治疗可以使患者5年生存率从3%提高到30%，分子病理检测十分必要。今天的话题是为了让更多的临床医生了解NGS在早期肺癌基因突变及多组学检测中的应用，系统了解早期肺癌治疗的研究进展。

早期NSCLC 患者的5年生存率不容乐观，手术后仍有30%-55%的患者会出现疾病复发。远处转移是肺癌术后复发的最常见模式。围手术期治疗是改善早期NSCLC手术患者预后的治疗选择。化疗仍是目前标准的围手术期治疗模式，但5年OS率仅改善约5%。近年来，靶向治疗、免疫治疗也开始向早期肺癌领域进军。

在肺癌TKI （新）辅助治疗领域，2013年开始报道了BR.19、SELECT、RADIANT等研究结果，但并未获得阳性结果。2017年有报道靶向药物阳性结果及中国人群数据，包括ADJUVANT、EVAN等研究，奠定一代EGFR-TKI辅助治疗基础。

然而，在一代EGFR-TKI吉非替尼的辅助治疗研究ADJUVANT中，其DFS生存优势并未转化为OS优势（吉非替尼组 vs. 化疗组中位OS：75.5个月 vs. 62.8个月，P=0.674）。另一项一代TKI厄洛替尼的EVAN研究也达到了EFS终点，但OS结果尚不成熟。

在三代EGFR-TIK奥希替尼的ADAURA研究中，奥希替尼辅助治疗EGFR突变阳性NSCLC可显著改善患者DFS（NR vs 27.5个月，HR=0.20，99% CI：0.14~0.30，P＜0.0001）辅助治疗中取得优势，并已提前揭盲。OS获益数据尚不成熟。

厄洛替尼、奥希替尼等EGFR-TKI辅助治疗可显著改善患者DFS，其OS结果也令人充满期待。2020年CSCO指南推荐EGFR-TKI辅助治疗用于EGFR阳性阳性+临床N2的患者（II级推荐，1B类证据）。

ALK阳性患者基数小，新药围手术期治疗数据有限。ALK+与EGFR+通路类似，TKIs晚期数据更优，如阿来替尼实现部分缓解（PR）、肿瘤缩小率为47.0％。目前已有ALK-TKI围手术治疗的回顾性研究或小样本试验，而阿来替尼辅助治疗的前瞻性ALINA研究正在进行中，期待其能获得更多ALK-TKI早期治疗的证据。

研究发现Ⅰ期肺癌肿瘤组织已经存在显著肿瘤免疫抑制微环境，如CD141+DC的耗竭、PPARγhi巨噬细胞富集，NK细胞减少，以及肿瘤浸润性髓样细胞亚群改变。新辅助抗PD-1治疗可能将原位肿瘤转变为“自体疫苗”，从而诱导抗肿瘤免疫反应，这种免疫应答会在体内追踪最终导致癌症复发的微转移灶

2017年报道的CheckMate 159研究，是首个证实ICIs新辅助治疗是安全可行的临床试验。2019年ASCO大会后陆续多项新辅助免疫治疗研究的初步结果公布。比如NADIM研究提示，纳武单抗+化疗作为新辅助和辅助治疗，病理学缓解率（MPR）为85.36%。NEOSTAR研究提示纳武单抗+伊匹木单抗新辅助治疗，MPR为44%。LCMC3是迄今为止最大样本的新辅助免疫治疗研究，阿替利珠单抗的MPR为19%，pCR率为5%。CheckMate 816则是首个新辅助免疫治疗达到阳性结果的三期研究，纳武单抗联合化疗治疗可显著提高pCR率。此外，多项围手术期免疫治疗临床试验正在开展中。

虽然新化疗与辅助化疗都能改善生存获益，但更多的证据支持辅助化疗，并得到NCCN和ESMO等国际指南的推荐。免疫治疗应用于早期NSCLC治疗初见曙光，期待未来有更多大型三期临床数据，提供更多循证医学证据。

马杰教授介绍了NGS在肺癌的进展、应用场景和临床实际应用。NGS有助于细化疾病初诊、早期围手术期、晚期及治疗后耐药病人的图谱，以及激活突变的基因阴性患者中NTRK等少见基因和免疫治疗相关基因的检出，为临床的精准治疗提供依据。

以患者为中心的精准诊断是个体化治疗的保障，精准诊断的分子分型是提高肺癌靶向治疗疗效的关键因素，比如NSCLC中EGFR等驱动基因及EGFR敏感/耐药基因共突变的生存预后不同。目前常用的基因检测方法包括单基因检测、热点NGS检测、全面基因组测序（CGP）等。

NCCN/ASCO/CSCO-ESMO/CAP指南推荐为肺癌患者提供了丰富的治疗参考靶标，比如EGFR、ALK、ROS1、BRAF、PD-L1、NTRK、MET、RET、ERBB2、TMB等，可能需要应用NGS的大panel或者全外显子检测实现全面的基因覆盖。

单基因、共突变基因以及一些少见基因在临床决策中有重要价值。文献和临床报道了NGS检测发现的18号外显子插入突变，19号外显子片段大小及缺失、插入及缺失后的插入对治疗有很大影响。同样，20号外显子前3个碱基插入突变及后面基因的插入突变，L858R合并861位点突变或者其他20外显子共突变的临床应用效果也可能不同，不同的EGFR非常见突变对TKI疗效不同，预后价值也不同。

肺癌治疗前后的基因变化非常复杂，比如EGFR敏感突变人群在治疗后常存在更多的伴发突变，EGFR突变合并TP53的EXON 8号突变的患者比合并TP53野生型的患者总生存更差。此外，NGS可将ALK融合细分为不同亚型，如V1和V3突变，提示ALK的伙伴基因不同，因此对药物的敏感性也不同。ALK G1202R位点突变提示患者对Crizotinib、Ceritinib耐药，Alectinib有效。Crizotinib、Ceritinib、Alectinib和Brigatinib对D1203N+E1210K和F1174C+D1203N均无活性。而劳拉替尼对ALK双突变体D1203N+E1210K保持显著效力，对D1203N+F1174C保持中等效力。

河南省肿瘤医院单中心数据显示，1621例NSCLC的总突变率为48%，罕见EGFR突变率为11%；4554例样本中ALK融合突变率为6.5%，双融合突变为14.19%；ROS1的突变率为3%，有14种不同的融合突变，CD74-ROS1融合型有更高的脑转移率；MET基因突变率是3.24%，此外还存在扩增、融合和14号外显子的跳跃突变等。这些数据为临床治疗的分层提供重要依据。

临床中，仍有大约1/3的非鳞NSCLC患者找不到明确的驱动基因，而NTRK、BRAF、RET等基因的改变有助EAR泛阴性患者的治疗。

NTRK基因可存在于多个瘤种中，但融合发生率低，呈现“小瘤种大突变，大瘤种小突变”的特征。Entrectinib治疗NTRK融合阳性实体瘤具有强效抗肿瘤活性，ORR达到63.5%；BRAF基因和RTK基因可能存在共突变，与KRAS基因互斥，600位出现多种点突变形式等，虽然在肺癌占1%-5%，但是维罗非尼治疗BRAF突变的NSCLC，ORR可提升至44.8%。RET基因突变率1.52%，有多种突变伴侣，主要是KIF5B、CCDC6。Pralsetinib治疗晚期RET融合NSCLC患者，获得有效持久的临床活性。RET基因突变引起的临床表现和病理特征，是否引起癌细胞转化，特别是向神经系统转化，以及在RET突变的NSCLC患者处于神经内分泌高分泌状态，这与RET基因有何关系或者机制如何有待进一步探讨。

在免疫治疗中，NGS检测可以覆盖全面的biomarker，从而知道更加精准的免疫治疗。

TMB是免疫治疗的重要指标，NCCN、CSCO等指南推荐检测TMB，近来TMB获得FDA的批准，成为第二个泛实体瘤免疫治疗生物标志物。KEYNOTE-010和042中TMB指标需要全外显子NGS检测，两大研究显示无论PD-L1表达情况，TMB-H患者使用免疫单药治疗可显著延长OS。

FGF3/4/19或MDM2扩增可作为免疫治疗超进展的负向预测因子，预示更容易发生免疫超进展以及免疫风暴；STK11/LKB1和/或KEAP突变，以及EGFR/ALK/ROS1等驱动基因阳性可以预示免疫治疗不佳。NGS检测提供的多个免疫预测预后因子，可为精准免疫治疗提供更多角度的综合考虑。

综上所述，复合的NGS检测有助于明确基因的突变、扩增和突变，有助于发现少见基因突变及进行合理的病理分层及临床治疗的细分，还有NGS今后可能在染色体扩增、易位、缺失等领域有所突破。

接受标准根治治疗的局限期肿瘤患者，也有短期内出现复发的风险。这部分患者虽然临床评估为无瘤状态，但是体内仍有微小残留病灶（（Minimal residual disease，MRD）。

一般所说的MRD是通过ctDNA分子检测定义的分子残留病灶。实际上，MRD的评估可以主要有两种技术流派。一种是基于ctDNA体细胞突变，既有个体化的panel定制（如Safe-SeqS、Natera、ArcherDX）；也可以是固定panel的现成方案（如CAPP-Seq）。另一种是利用多组学平台进行突变+甲基化的检测（如LUNAR的现成解决方案）。

MRD与术后的复发风险相关，预后价值被广泛证实，可用于精准鉴别高危复发人群，指导辅助治疗临床试验。目前，已开展了多项利用MRD指导下的前瞻性干预性临床试验。

基于体细胞突变的MRD评估，其敏感性取决于ctDNA的释放能力。ctDNA阴性可能会漏检有残留病灶患者，而ctDNA阳性患者肿瘤负荷过高、难以从升阶梯辅助治疗中获益，需要增加追踪的突变个数、优化克隆选择等制定个体化panel。

目前，MRD的检测性能已经得到极大提高，可以实现个体化panel检测；而固定panel的检测方面，在追踪体细胞突变基础上增加表观遗传学的多组学技术，可进一步提高MRD的检测能力。COBRA研究就是目前正在进行的利用多组学MRD指导的前瞻性干预性临床试验。

| 转自《肿瘤瞭望