探讨 | 居民大病保险的方法完善和功效衔接

2021
03/30

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中国医疗保险
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来源:第一财经日报

近日,笔者注意到公开报道,西部某省会城市的居民大病保险“两线一段”报销政策是,无封顶线、分段报销比例(超过起付线0元~5000元,60%;超过起付线5001元~20000元,85%;超过起付线20001元~50000元,90%;超过起付线50000元以上,96%),贫困人口50000元以下各段的报销比例在上述基础上分别提高5个百分点。


居民大病保险,顾名思义,要“保大病”。大病医疗费用高,保障水平相对要高。如果纯粹按上述报销政策实施,相当于在基本医保、大病保险的二重保障上实现自付封顶。以常识看,这是超出当前国情阶段可承受力的,不知是否也会超出该统筹区大病保险可持续的红线?会不会因政策太好,使待遇可及性层面上再打折扣?


从2012年《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称《意见》)和大病保险运行现状问题出发,本文对改革思路做些探讨。

大病保险在现阶段存在、发展意义

很久以后,即便大病保险可能会自然融入基本医保,在现阶段,大病保险仍有为基本制度增加筹资的现实作用。比如:金华市创造性地探索“选缴保费法”,培育个人缴费责任意识。又如:大病保险“保大病”,以管用性、外延性为基本医保扩大筹资提供舆论、证据的支持。


从前,大病保险从无到有、试点、全面建设,是为减轻群众大病费用负担而专设。从国际比较看,医保统筹基金无论是否存在“板块”,都不是一蹴而就的。结合制度运行现状,更应认清探索需有过程。看大病保险制度是怎么来的,有利看清未来走向。


从空间看,大病保险是基本制度中的补充保障工具,也是多层次医疗保障体系的中间层。大病保险与普惠险、补充医疗保险都有重叠、竞合。无论以费用、以疾病、以人群的角度观察,大病保险的运行水准有望对多层次发展提供许多指引。先摩擦起火花,继而引出燎原之势。


这是健康险、医疗互助等的学习对象、重要机会。虽然大病保险目前仅有几百亿元保费的小体量,但其对健康险生态的渗透影响可以放大许多倍数,激发纯市场的大数法则和服务。

大病保险制度本身可调整、可完善

一是待遇设置。相当一些统筹区对大病保险不设封顶线,如果没有供大于求的现实条件,起付线、报销比例、封顶线三者也是“不可能三角”,不约束封顶线,必然干涉到起付线、报销比例。或者说,封顶线、起付线在不能任性这一点上,具有相同或相近地位。另有一些统筹区以就医地区、费用区间、不同人群设置封顶线,这些在底层逻辑上可能耐不住推敲,但在精细化管理方面找到意义。待遇设置的合理性、客观性终归回到:政策范围内的补偿比例。


二是统筹层次。有研究指出,各地在起付线、封顶线、报销比例的设计原则和实际水平更加趋于集中了。但是,各地大病保险在费用范围、支付标准、倾斜待遇等方面与基本医保、医疗救助边界模糊。笔者认为:大病保险目前使实际报销比例提高13个百分点左右,为强调“精准保障”,宜适度追求大病保险报销比例不低于13个百分点,并循序渐进地有所提高。这就要求:1,倒逼医疗(总)费用较为可控;2,获得大病保险待遇享受的门槛加强管理。


《意见》提出:“有条件的地方探索统一的大病保险制度”。笔者认为:关键是在“两线一段”报销政策先行逐步统一报销比例、封顶线。至于起付线,建议对城乡居民人均可支配收入的一定比例进行几分位统计,再分档设置起付线,做更精细、贴合现实条件的政策设计;建议重视“最低档起付线”不能过度保障,适时对各档起付线进行动态调整;建议对大病保险报销加强监管、重点监控,特别是较低档起付线的对应疾病是否合理,较高档起付线的对应费用是否合规?


三是盈亏平衡。大病保险难以成为能够自我平衡的独立的补充保险制度,不能够纵向调剂,这是各统筹区普遍面临的问题。既然是纵向调剂,实际上与横向调剂的发达程度关系不大。大病保险在纵向调剂方面需要被适度放大赋权。笔者建议:一方面,大病保险的实际报销比例等应综合患者、基金的承受能力适当上下浮动;另一方面,强化当年收支平衡的原则,认真考虑以“两年为一个调剂周期,周期内的第二年也作为下一周期的第一年”,如此,在“自我调剂周期”内探索进行回顾+前瞻的待遇政策调整。

大病保险在新阶段有一些突出机会

一是支付改革。大病保险的医疗费用发生主要在住院,应与住院支付方式改革深入衔接,做好评价、管控;同时,当大病保险的医疗费用发生在门诊时,门诊支付的效率、效益应在与住院比较时有所改善。可以用“上蹿下跳”来形容支付改革与大病保险相衔接。一方面,DRGs+(按疾病诊断相关分组)点数法、DIP(按病种分值付费)等住院支付方式在“上部”连成一片;另一方面,门诊慢特病保障、日间手术等也在“下部”选择尝试,总体都可以视为价格比较上的改革、统筹协同上的努力。


某个角度看,“从城乡居民医保基金划出一定比例或额度作为大病保险资金”,这可作为实现“重特大疾病医疗保险和救助”的努力尝试路径之一。这样决策及行动的前提条件是评判“对谁支付、支付什么、怎么支付”。为了“钱随事走”,应适时先行建立完善成本效益评价机制,为大病保险扩大覆盖病种、费用的范围提供计算依据,支持大病保险有效率地扩病种、扩治疗方式。从战略及战术上,支持大病保险从基本医保中做大,在做强后再与基本医保融合。


二是保险改革。大病保险“保大病”,但辩证地看,“保大病”就是“保基本”。需要澄清:所谓把大病治疗“兜住”,与“兜底”有所不同,主要强调公平、有效率地“予以支持”,这为健康险与大病保险相结合带来一些发展空间。举例:大病保险落实“原则上医疗费用越高,支付比例越高”,提出级差累进的报销政策。也对高额医疗费用加强飞检、绩效观察。于是,“提高大病保险报销比例”不是唯一方向,发现合理的医疗费用更有效,统筹基金、患者共同要与市场争利。


这同时便宜了健康险,为健康险购买医疗服务提供便利条件。《意见》提到:“与基本医疗保险协同推进支付方式改革”。笔者认为:这是医保留给商保利用DIP、DRGs等工具控费的切入点,宜由各地商保承办机构重点予以落实。《意见》还提到:“从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险”,即可与精细化管理、项目管理相结合,在此过程完成项目精算,落实招采、支付改革的成效。向大病保险要绩效、服务内涵,有待医保、商保形成这些共识。  

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关键词:
大病保险,医保,报销,比例,基金

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