术中目标导向液体治疗对经胸食管切除术后并发症和死亡率的影响：一项多中心随机对照试验

经胸食管切除术是一项具有挑战性的手术，其术后并发症和死亡率较高。尽管手术技术和术前放化疗取得了进步，但仍有30%的患者发生严重并发症，住院死亡率约为3%。术中过多的液体负荷可能会引起呼吸衰竭、肠功能障碍和肠水肿而致吻合口漏，低血容量则会增加围术期并发症的发生率，如心肌缺血、肾功能衰竭、吻合口愈合不良。合理的围术期液体管理可以减少食道切除患者的术后并发症。随着血液动力学监测技术的进展，可以通过微创血液动力学监测来评估围术期容量状态。目标导向治疗(goal-directed therapy, GDT)通过监测动态指标促进氧输送和防止组织低灌注，改善心脏和非心脏手术后的预后。

目前术中GDT在接受食管切除术的患者中的应用还未得到充分的探索。这项研究设计了一个前瞻性的、多中心的随机对照试验来评估术中基于微创血流动力学监测的GDT对经胸食管切除术结果的影响。

目的：评估术中GDT对经胸食管切除术患者的并发症和死亡率的影响。

方法：行经胸食管切除术的成年患者随机分为两组，一组接受微创术中GDT(每搏量变异<8%，必要时加压泵维持收缩压>90 mmHg)，另一组由资深麻醉师自行决定血流动力学管理(对照组，仅接受收缩压>90 mmHg)。主要结果是死亡或并发症(因出血、吻合口漏、肺炎、再插管、>48h机械通气而再次手术)的发生率。使用Cox比例风险模型检验GDT对发病率和死亡率的影响是否独立于其他潜在的混杂因素。

术中血流动力学方案：用Vigileo-FloTrac系统测量动脉血压、每搏量指数、体循环血管阻力、体循环血管阻力指数、心输出量和心脏指数等血流动力学参数。在对照组，术中血流动力学管理的目标是维持收缩压>90 mmHg，当主治医师认为必要时，给予液体和血管活性药物。在GDT组，根据图1使用Vigileo FloTrac系统实现血流动力学控制。两组均以3ml/ kg /h速率给予碳酸氢钠林格氏溶液。麻醉诱导后，将测量的SV设定为SVV<12%的基线容量。术中如果SVV>12%，或SVV 8-12%而SV下降>10%至少2min时，则给予250ml胶体(6%羟乙基淀粉或5%白蛋白)20min以上，重复此过程，直到获得稳定的血流动力学状态(SVV<13%，SV下降<10%)。6%羟乙基淀粉的最大给药量为50ml/kg。当SVV维持在<8%时，使用血管活性药物(苯肾上腺素或麻黄素、多巴胺或两者兼用)维持收缩压在90 mmHg以上。

结果：

1、受试者基线特征：共有GDT组115例和对照组117例患者随机入组(表1)。在两组患者中，胸腔镜和腹腔镜手术的比例相似，GDT组的晶体和总输液量以及术中使用苯肾上腺素的量都较低(表2)。

2、主要结果：并发症或死亡的发生率方面，接受GDT治疗的发生率为22/115(19.1%)，明显低于对照组的41/117(35.0%) (p=0.006,表3)。没有GDT受试者在手术后6个月内死亡，相比之下，对照组有4/117(3.4%)的受试者死于呼吸衰竭、肺炎、心脏骤停或吻合口漏。

3、次要结果：

1）并发症：GDT组的并发症发生率较低(图2)，包括心房颤动、呼吸衰竭、气管切开和进入ICU。此外，与对照组相比，GDT组患者住院时间较短(P=0.010)。

2）术后发病率/死亡率的预测因素：COX比例风险回归分析(表4)显示，术中GDT与较低的术后发病率和死亡率独立相关(P=0.013)。

3）析因分析：在调整了年龄和术前化疗、心房颤动、需要气管切开的呼吸衰竭、使用微气管切开术和进入ICU的发生率后，GDT组患者的并发症发生率仍然较低。

图2：根据术后并发症和死亡率的发生率，在经胸食管切除术中GDT组和对照组受试者的生存曲线分析

表4：主要发病率和死亡率的Cox比例风险模型

结论：术中GDT可降低经胸食管切除术后的并发症和死亡率，缩短住院时间。