术中目标导向液体治疗对经胸食管切除术后并发症和死亡率的影响:一项多中心随机对照试验

2021
03/29

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古麻今醉
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这项多中心随机对照试验证明,在经胸食道切除术后,术中GDT降低术后发病率和死亡率,并缩短了住院时间。

   

经胸食管切除术是一项具有挑战性的手术,其术后并发症和死亡率较高。尽管手术技术和术前放化疗取得了进步,但仍有30%的患者发生严重并发症,住院死亡率约为3%。术中过多的液体负荷可能会引起呼吸衰竭、肠功能障碍和肠水肿而致吻合口漏,低血容量则会增加围术期并发症的发生率,如心肌缺血、肾功能衰竭、吻合口愈合不良。合理的围术期液体管理可以减少食道切除患者的术后并发症。随着血液动力学监测技术的进展,可以通过微创血液动力学监测来评估围术期容量状态。目标导向治疗(goal-directed therapy, GDT)通过监测动态指标促进氧输送和防止组织低灌注,改善心脏和非心脏手术后的预后。

目前术中GDT在接受食管切除术的患者中的应用还未得到充分的探索。这项研究设计了一个前瞻性的、多中心的随机对照试验来评估术中基于微创血流动力学监测的GDT对经胸食管切除术结果的影响。

目的:评估术中GDT对经胸食管切除术患者的并发症和死亡率的影响。

方法:行经胸食管切除术的成年患者随机分为两组,一组接受微创术中GDT(每搏量变异<8%,必要时加压泵维持收缩压>90 mmHg),另一组由资深麻醉师自行决定血流动力学管理(对照组,仅接受收缩压>90 mmHg)。主要结果是死亡或并发症(因出血、吻合口漏、肺炎、再插管、>48h机械通气而再次手术)的发生率。使用Cox比例风险模型检验GDT对发病率和死亡率的影响是否独立于其他潜在的混杂因素。

术中血流动力学方案:用Vigileo-FloTrac系统测量动脉血压、每搏量指数、体循环血管阻力、体循环血管阻力指数、心输出量和心脏指数等血流动力学参数。在对照组,术中血流动力学管理的目标是维持收缩压>90 mmHg,当主治医师认为必要时,给予液体和血管活性药物。在GDT组,根据图1使用Vigileo FloTrac系统实现血流动力学控制。两组均以3ml/ kg /h速率给予碳酸氢钠林格氏溶液。麻醉诱导后,将测量的SV设定为SVV<12%的基线容量。术中如果SVV>12%,或SVV 8-12%而SV下降>10%至少2min时,则给予250ml胶体(6%羟乙基淀粉或5%白蛋白)20min以上,重复此过程,直到获得稳定的血流动力学状态(SVV<13%,SV下降<10%)。6%羟乙基淀粉的最大给药量为50ml/kg。当SVV维持在<8%时,使用血管活性药物(苯肾上腺素或麻黄素、多巴胺或两者兼用)维持收缩压在90 mmHg以上。

图1:经胸食管切除术中目标导向治疗的流程

结果:

1、受试者基线特征:共有GDT组115例和对照组117例患者随机入组(表1)。在两组患者中,胸腔镜和腹腔镜手术的比例相似,GDT组的晶体和总输液量以及术中使用苯肾上腺素的量都较低(表2)。

表1:两组受试者基线特征比较

表2:两组受试者术中情况比较

2、主要结果:并发症或死亡的发生率方面,接受GDT治疗的发生率为22/115(19.1%),明显低于对照组的41/117(35.0%) (p=0.006,表3)。没有GDT受试者在手术后6个月内死亡,相比之下,对照组有4/117(3.4%)的受试者死于呼吸衰竭、肺炎、心脏骤停或吻合口漏。

表3:两组受试者术后结局指标比较

3、次要结果:

1)并发症:GDT组的并发症发生率较低(图2),包括心房颤动、呼吸衰竭、气管切开和进入ICU。此外,与对照组相比,GDT组患者住院时间较短(P=0.010)。

2)术后发病率/死亡率的预测因素:COX比例风险回归分析(表4)显示,术中GDT与较低的术后发病率和死亡率独立相关(P=0.013)。

3)析因分析:在调整了年龄和术前化疗、心房颤动、需要气管切开的呼吸衰竭、使用微气管切开术和进入ICU的发生率后,GDT组患者的并发症发生率仍然较低。

图2:根据术后并发症和死亡率的发生率,在经胸食管切除术中GDT组和对照组受试者的生存曲线分析

表4:主要发病率和死亡率的Cox比例风险模型

结论:术中GDT可降低经胸食管切除术后的并发症和死亡率,缩短住院时间。

醉翁之艺 点评

这项多中心随机对照试验证明,在经胸食道切除术后,术中GDT降低术后发病率和死亡率,并缩短了住院时间。首先,GDT组的液体量低于对照组。表明术中GDT可使麻醉医师避免在手术中不必要的输液,这种限液可以降低术后并发症的发生率。其次,术中GDT以动态指标为基础,允许在适当的时间进行液体负荷,从而减少术后并发症的发生率。多变量分析显示,术中GDT是影响术后发病率和死亡率的独立预后因素。

虽然单肺通气期间SVV的可预测性仍然存在争议,特别是在开胸情况下。但是众多研究表明,使用SVV和CI的目标导向液体限制改善了术中氧合,减少了术后并发症,并缩短了住院时间,即使是在单肺通气的患者中也是如此。此外,基于液体反应性动态指数和其他优化参数(如SV和CO)的GDT比仅基于液体反应性动态指数的GDT更有效。

综上所述,这项前瞻性、多中心、随机对照试验的结果提示,基于SV和SVV的术中GDT可以降低经胸食管切除术后的发病率和死亡率,并缩短住院时间。

沈玲编译 陆智杰审校


原始文献:Mukai A, Suehiro K, Watanabe R, Juri T, Hayashi Y, Tanaka K, Fujii T, Ohira N, Oda Y, Okutani R, Nishikawa K. Impact of intraoperative goal-directed fluid therapy on major morbidity and mortality after transthoracic oesophagectomy: a multicentre, randomised controlled trial. Br J Anaesth. 2020 Dec;125(6):953-961. doi: 10.1016/j.bja.2020.08.060. Epub 2020 Oct 20. PMID: 33092805.



   
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关键词:
食管切除术,血流动力学,死亡率,并发症,围术期,试验,治疗

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