垂体瘤手术相关问题科普

2021
07/22

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目前认为,垂体腺瘤的治疗目的是切除肿瘤、缓解临床症状、保护或恢复垂体功能并防止复发。是经蝶

本文转自公众号 临沂市院微创功能神外

目前认为,垂体腺瘤的治疗目的是切除肿瘤、缓解临床症状、保护或恢复垂体功能并防止复发。是经蝶显微手术绝大部分(90%以上)垂体腺瘤安全有效的治疗方法,并被视为除对多巴胺激动剂敏感的泌乳素腺瘤之外所有垂体腺瘤的首选治疗方法;放疗、立体定向放射外科、药物治疗等方案对于手术未能治愈的垂体腺瘤发挥着重要作用。在治疗方案的选择上,优先考虑的手术入路是经鼻-蝶入路,对于完全切除、临床治愈的垂体腺瘤,无须常规行放射治疗。

经蝶窦垂体腺瘤切除术

适应症

一般来说,手术适用于各种类型较大垂体瘤,微腺瘤中的ACTH型、GH型以及药物治疗不能耐受或治疗不敏感的PRL瘤;药物治疗适用于PRL微腺瘤、TSH微腺瘤以及部分分泌性大腺瘤术后的病人;放射治疗适用于术后肿瘤残留的病人,或不愿意手术的ACTH或GH微腺瘤病人。高龄患者,身体情况差者可选择药物治疗或放射治疗。

1. 绝大多数垂体腺瘤均适合经蝶窦手术切除。垂体微腺瘤和侵蚀蝶鞍主要向蝶窦内生长的肿瘤更应该采用经蝶窦手术切除;

2. 显著向两侧海绵窦和邻近结构侵袭生长的垂体腺瘤;肿瘤向鞍上发展部分与鞍内部分连接处显著狭窄的垂体腺瘤;前次手术使肿瘤形成多房间隔的垂体腺瘤,经蝶窦手术也难以全切;

但这三种情况采用经颅手术时在绝大多数情况下并不能比经蝶窦手术切除更多的肿瘤。鉴于两者在手术创伤、并发症等方面的悬殊差异,仍以采用经蝶窦手术为好。垂体微腺瘤由于蝶鞍扩大不明显,术中蝶鞍定位要求较高,鞍底硬膜出血常常较剧,脑脊液漏和尿崩等并发症相对较多,比切除一般垂体腺瘤需要更娴熟的技巧。

经蝶窦切除垂体腺瘤的术前准备

1. CT 扫描或 MR 检查(常规为垂体平扫+动态增强扫描)

蝶鞍大小、形态、鞍底是否完整,蝶窦气化的类型、有无炎症息肉,蝶鞍与蝶窦的相互位置关系,蝶窦隔与鞍底的位置关系,肿瘤突入蝶窦的位置、大小,鼻腔内有无炎症息肉、鼻中隔有无偏曲、鼻甲是否肥大、两侧鼻腔的大小。

2.垂体功能检查

了解肿瘤激素分泌水平,为疗效判断提供依据;了解正常垂体功能情况, 明确是否需要替代治疗, 为手术创造安全条件。

3.神经眼科学检查

检查视力、视野和眼底情况,了解患者术前视功能的损害程度,作为推断和观察手术疗效的依据。术前视力损害越重(如小于4.0)术后恢复越慢且很难恢复至理想水平;如视力仅为光感或手动,少数患者术后视力有可能没有恢复甚至完全丧失。

4.鼻腔准备 

如鼻腔、鼻窦内有炎症术前要予以控制; 术前要剪鼻毛。

5.控制并发症

高血压、糖尿病是垂体腺瘤常见的并发症,术前要仔细观察,系统治疗,待病情控制以后再考虑手术。

手术的风险有哪些?

最主要的手术风险是损伤正常的垂体组织。即便是经验丰富的垂体瘤手术专家,在切除垂体巨大腺瘤后,仍有约5-10%的患者出现术后垂体功能减低。而损伤一旦发生便无法修复,可能需要长期采用激素替代疗法,包括甲状腺激素、皮质激素、生长激素、雌激素或者睾酮等。我们尽力做到“完美”,但是有些情况是很难完全避免的,尤其是手术难度大、包绕海绵窦和主要血管的肿瘤。类比于美国反恐战争中“外科手术”式的精确打击,即便军事实力强劲,仍不可避免的会有士兵伤亡。我们手术也一样,切除肿瘤的操作,难免会在损失一些人体正常的垂体组织,那么术后患者就会有垂体“受伤”的反应——例如,损伤垂体后叶会造成尿崩症(发生率在1-2%之间),这是由于肾脏滤过的体液不能被重吸收,而大量排出体外的缘故,所产生的尿液如清水一般无色透明,患者出现尿频和烦渴,这些症状可以通过人工合成的抗利尿激素(即弥凝)进行替代治疗,效果较好。多数患者在手术创伤和炎症消退后,垂体功能可以部分恢复,不需长期药物补充,另外多数患者在垂体前叶组织大部分被切除后,剩余的垂体前叶组织仍然能够分泌足够的激素供人体正常活动,因此手术损伤并不代表需要终生替代治疗。总之,我们会在手术中尽量精细操作,避免损伤正常垂体组织。但对于手术难度较大的垂体腺瘤,发生术后垂体功能减低的风险确实是客观存在的,术后需要激素补充治疗,希望您能理解。

还有其他严重的手术并发症吗?

1. 若损伤到在垂体两侧的颈内动脉可以造成失血性休克和死亡,或者栓塞血管后出现脑梗死。但对于一个有经验的术者来说,这种情况的发生率很低(约1/1000)。

2. 术后出血进入残余瘤腔或者蝶鞍可以加重对视神经、视交叉的压迫,严重的可能造成视野缺损和视力丧失。这是很罕见的并发症,需要再次手术清除血块,缓解压迫症状。

3.由于垂体肿瘤与脑脊液仅有一层薄膜之隔,术后有发生脑脊液漏的可能。为了修复破损的脑膜,防止脑脊液漏继发颅内感染,手术过程中一般会在瘤床上填塞一小块取自患者自身的脂肪组织和筋膜,起到物理加强的作用,国外也有取腹部脂肪或者辅以人工材料修补脑脊液漏。尽管如此,术后脑脊液漏的发生率仍在1%左右,而对于突破鞍区、鞍隔生长的巨大腺瘤、颅咽管瘤等,脑脊液漏的发生率更高,而一旦发生,就会有感染继发脑膜炎的风险,可能需要二次,甚至三次手术去修补脑脊液漏。

我们上面说到的各种发生率都是针对经验丰富的外科医生而言,对于缺乏经验的术者,上述所有并发症的发生率还会更高。

那么垂体瘤患者术后在饮食、行为上有哪些需要注意的呢?

1.术后次日可进食,以营养丰富且易消化的食物为主,多食绿色蔬菜和水果。饮食要规律,保持定时定量、少食多餐、忌油腻、油炸、辛辣刺激食物。

2.如果出现了尿崩症,应该量出为入,以防出现水电解质紊乱。

3.避免用力,包括咳嗽、用力排便、擤鼻、搬重物和剧烈运动等。

4.合并高血压的患者,术后要低盐、低脂饮食,减少脂肪、胆固醇类食物的摄入(不吃腌渍食物、肥肉、鸡蛋黄、方便面等),同时避免吸烟饮酒。手术后可以吃一些橙子、南瓜之类富含钾的水果蔬菜,帮助补充电解质,富含维生素的食物也有助于伤口愈合和神经功能的恢复。

5.合并糖尿病的患者,应该严格遵守糖尿病患者食谱,按照医生的建议进行手术前后这段时间的血糖控制,并在医生的许可下尽早下地活动——也许您会认为,术后的患者应该“卧床静养”,但其实这样并不好,应该鼓励患者在伤口及身体状况允许的前提下(这一点请务必征询医生的意见!)尽早下地活动,因为长期卧床会导致糖尿患者或高龄患者发生下肢静脉血栓。总而言之,垂体瘤患者术后一定要保持健康的生活方式和积极乐观的心态,以促进身体的尽早康复。

这个手术会持续多长时间,术后大约多久可以出院?

整个手术过程包括麻醉和苏醒一般会持续3-4小时。患者通常在次日晨也可下地活动。通常术后多观察几日,最快术后7天可以出院。

术后我会有什么样的感觉?

您会感觉到常见的“鼻窦性头痛”和鼻塞,还有可能发现自己“鼻子失灵”,闻不到气味——但这些症状随着术后恢复,通常在几周后能够自动缓解,您不必过于担心。如果实在不放心,您可以服用一些缓解充血症状的药物来减轻这些症状,国内使用的复方薄荷滴鼻剂和伏麻滴鼻剂通常效果不错。此外,患者术后普遍会感到疲劳,通常2-3周后会逐渐缓解。

我术后恢复很好,出院回家都好几天了,今天忽然觉得心慌、没劲、到处都不舒服。去社区卫生室看了,大夫也说不清楚到底是什么问题,可是我身体好难受。医生,这是怎么回事,我该怎么办?

对于患者而言,垂体腺瘤切除术是一台仅涉及部分身体结构(头部)的手术;然而对于小小垂体而言,这可是一台“全身大动干戈”的大手术!术后的垂体仿佛大病初愈的“林妹妹”,各项生理功能受到干扰,多种激素水平发生波动,其中垂体后叶(神经垂体)激素——抗利尿激素ADH的分泌显著减少。

这意味着什么呢?您不妨顾名思义地想想“抗利尿激素”是干什么的,无非是抵抗利尿因素、促进排尿,过量分泌甚至导致尿崩。垂体腺瘤切除术后,患者抗利尿激素分泌下降,发生术后尿崩,体内“钠盐”跟随尿液大量流失,于是术后短期内可发生低钠血症的相应症状,如胸闷、心悸、恶心、头晕、四肢无力、虚弱等表现,对全身循环、骨骼与神经系统的正常功能均造成严重干扰,患者因此出现“到处都不舒服”的表现。此时最重要的就是就近前往大医院急诊复查血电解质水平,同时务必告知接诊医师自己垂体手术的病史。

患者不适期间可适当限制饮水量,自己吃一些偏咸的食物补充钠盐损失。如果的确证实有低钠血症,医生会根据一些常见的病因,例如肾上腺皮质功能减低或抗利尿激素不适当分泌综合征等,给予患者相应的口服激素替代治疗和对症支持治疗。

在这里需要提醒患者,虽然术后低钠血症可以通过对症支持得到缓解,复发率较低,但是还是要到正规医院就诊!主要顾虑有两点:

1严重的电解质紊乱会引发心率失常,带来临床危象;

2静脉补充盐水的输注速度过快可能引起髓鞘溶解等神经系统并发症,导致不可逆损伤。

因此患者的第一要务就是警惕上述症状的发生,及时就诊,避免拖延病情。

需要请假休息多长时间?

这取决于您的工作。平均2周即可恢复正常工作,多数患者能够在术后1个月开始正常工作。

如果选择手术治疗垂体瘤,那么我手术后痊愈的几率有多大呢?

这取决于肿瘤的类型、大小、位置以及主刀医师的经验。

对于一位有经验的外科大夫,库欣病患者(一般是微腺瘤)的手术治愈率一般在90%左右;肢端肥大症患者(一般是巨大、侵袭性更强的肿瘤)通过手术往往难以治愈,即便是最高水平的医师进行手术,分泌生长激素的垂体巨大腺瘤术后复查葡萄糖生长激素抑制实验,能够达到正常抑制的也只有60%左右。无功能性垂体巨大腺瘤与此类似。垂体巨大腺瘤是否可以被完全切除,主要取决于它是否侵入海绵窦、颅底骨质等部位。如果尚未侵及这些“雷区”,那么通过手术治愈的概率较大;如果已经侵及手术无法到达的“盲区”或者相对危险的“雷区”,则无法通过手术完全治愈。也许您会问:既然这些情况下手术无法完全治愈,那为什么神经外科医师还是建议您做垂体巨大腺瘤切除术呢?这是因为垂体巨大腺瘤继续生长会对周边重要结构造成压迫(占位效应),甚至产生永久性神经功能障碍,手术可以解除膨胀性生长的肿瘤对周边视神经和视交叉的压迫,保护患者视力视野。同时,手术切除肿瘤大部后,术后再进行放疗亦可减小目标范围和辐射剂量,带来更小的副损伤。

手术做完了,可是怎么才能知道肿瘤切得是否干净?会不会有残留呢?

对于功能性垂体腺瘤(表现为库欣病、肢端肥大症以及泌乳素瘤),术后几天和几周后的血、尿激素化验结果可以给我们答案,医师会密切跟踪监测您术后的激素水平变化,从而判断您是否痊愈。

对于无功能型肿瘤,鞍区CT及MRI可以帮助我们核实肿瘤切除情况。

如果在切除手术后发现有肿瘤残余该怎么办呢?一定需要进行放疗吗?

如果经蝶入路手术后仍有相当体积的无功能性垂体腺瘤残留,可以行放疗来阻止残余肿瘤的进一步生长。

如果术后发现只有极小部分残余肿瘤,通常病灶在几年内不会发生明显变化,您可以通过定期做鞍区MRI规律复查,如发现肿瘤有进一步生长的迹象,则须采取治疗措施。如果残余病灶保持不变,可以不必担心,继续规律复查即可。对于肢端肥大症、库欣病或者泌乳素瘤等功能性垂体腺瘤切除术后的残余肿瘤,可通过药物治疗控制患者体内激素的过量分泌。

医生,我被诊断出得了垂体瘤,那我的孩子会得垂体瘤吗?

肿瘤的发生和发展既与遗传因素有关,也与外界环境因素(如化学品、放射线)等有关,但是绝大多数患者为散发,没有特殊的因素,目前只有极少数易患垂体腺瘤的家系。如果您没有这方面家族史,那么它会遗传的概率极低。在研究中的确观察到垂体瘤患者存在一些特殊遗传基因,但带有这些基因不一定会患垂体腺瘤。这方面可以宽心!

大夫跟我说要吃激素,激素是干嘛用的?有什么副作用吗?我又要注意些什么呢?

很多患者一提到激素,就以为是电视节目上那些让家禽迅速长胖、催熟的添加剂,因而有些害怕。其实咱们人体自身每天都在产生激素:比如让儿童长高长壮的生长激素,让女性维持第二性征的雌激素,还有咱们前面提到过的控制您每天合适尿量的抗利尿激素等。激素,不仅可以来自人体、为我们的健康生活提供帮助;一旦缺少,还会带来相关的健康问题——比如您可能听说过“大脖子病”(学名:甲状腺肿),这个病就是因为患者日常饮食中缺少了合成“甲状腺激素”过程中的必备元素“碘”,从而导致患者颈部甲状腺组织内贮积了大量人体合成到一半的“甲状腺激素半成品”,肿成了“大脖子”。简而言之,激素就是一类调节我们机体正常代谢和活动的具有活性的化学物质,它就像是咱们人体不同器官间的“邮递员”,在各个器官间传送关键信息,调节人体生理功能,保证人体正常完成每天的生活和工作。

激素的功能非常丰富,可以调节代谢,提供能量,促进生长和发育,影响衰老,调节生殖过程,影响神经系统的发育和活动,使机体更好地适应环境变化。激素有很多种,包括甲状腺激素、肾上腺皮质激素、性腺激素、生长激素等。每种激素都须维持在各自正常的范围,太高或太低都会引起相应的症状。

当垂体腺瘤过度生长对正常垂体造成压迫时、当手术及放疗对垂体造成损伤时,都会导致垂体功能减低,引起机体内分泌系统失衡紊乱,怎么办?其实治疗的思路很直接,四个字:“缺啥补啥”。大夫这时候可能会给您采取“激素替代治疗”方案,就是通过补充您体内缺乏的相应激素,让这种激素保持在正常生理水平,确保能够维持机体正常生理活动,对您的生命健康与生活质量都是十分必要的!我们术后最常补充的激素是肾上腺糖皮质激素,即大家常听说的“可的松、泼尼松”等等,手术刚结束处于应激期,补充的剂量比较大,用输液来补,术后就可以过渡到口服泼尼松,然后随着垂体功能的恢复,口服激素也逐渐减量,绝大多数患者都不用长期服用激素。

但是不得不说,任何事物都有它的两面性,就好比“人无完人”。长期使用大剂量激素确实会产生相应副作用,引起高血糖、高血压、骨质疏松、无菌性骨坏死、诱发溃疡、合并感染、抑制生长、致神经精神异常等。但是,只要您严格遵从医生的医嘱来认真服药、规律减量,我们就能帮您有效减少这些副作用带来的的影响。我们见过一些患者因惧怕激素副作用而擅自停药,随后出现了各种各样的不良症状,追悔莫及,比如浮肿、厌食、乏力、怕冷、便秘、反应迟钝等等,严重时甚至会导致“肾上腺危象”,危及生命。因此停激素这件事您可一定得听医生的话,坚决不能自作主张,那可是“自作聪明”啊!

说到这里,相信您已经明白了:停激素事关重大,激素的规律减量尤为重要!那么,患者该如何减量呢?其实您只需要遵从大夫给您的出院医嘱就可以了,

结局与预后

•视交叉受压时,术后即刻便可获得视力的明显改善。经蝶窦入路手术中90%的病例获得视觉症状的改善。

•支配眼外肌运动的神经受压时,术后眼球运动功能的改善是渐进性的。

•尽管因微腺瘤或大腺瘤接受手术的病人中,90%以上其术后垂体功能正常,仍有报道称在鞍区和鞍旁病变的人群中,有高达40%的病例出现了新发的内分泌功能障碍。

•据报道30%的病例中出现一过性尿崩,但大多会在术后第1周内缓解。

•催乳素腺瘤的内分泌治愈率可达到25%,生长激素腺瘤的内分泌治愈率为20%。

•术后辅助放射治疗已被证实可改善肿瘤长期的治疗效果。

•垂体腺瘤10年影像学复发率约为15%,其中仅有6%的病例需要进一步干预治疗。影像学证实全切的病例复发率仅为3%,而MRI证实肿瘤残余的病例有1/3将会复发。

•对于多巴胺激动剂治疗无效的催乳素腺瘤,有85%的微腺瘤和50%的大腺瘤术后会得到缓解。

•对库欣病的手术干预在70-98%的病例中是有效的。5年随访显示了有效率下降,——在某些病例序列中甚至仅为50%。对此类病人进行密切随访是十分必要的。

•生长激素分泌型腺瘤的生化缓解在微腺瘤中可达到85%,大腺瘤中可达50%。据报道8%的病人复发,其中48%经再次干预后获得成功治疗。


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关键词:
垂体腺瘤,微腺瘤,手术,激素,蝶窦

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