文献精读 |静脉麻醉与吸入麻醉对老年腹腔镜腹部手术患者术后认知功能的影响

2021
03/29

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米勒之声
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本项前瞻性随机研究发现,老年腹腔镜腹部手术患者中,以丙泊酚为基础的静脉麻醉和以七氟醚为基础的吸入麻醉相比,术后5-7d的神经认知障碍发生率无差异。

 本文由“山中麻署”授权转载
   

前 言


INTRODUCTION

   术后认知功能障碍是手术后常见并发症。神经认知恢复延迟(Delayed Neurocognitive Recovery,DNR)则专指术后30天内发生的认知功能减退。

    目前有研究表明全身麻醉方式可能与术后认知功能障碍相关。七氟醚和丙泊酚作为临床常用的吸入和静脉麻醉药,在动物实验中均发现会诱导细胞损伤,且七氟醚还可能引起神经炎症。神经炎症恰恰是术后认知功能障碍的关键病理过程。但目前尚不清楚实际临床中两者是否对术后神经认知功能的影响存在差异。因此,本研究以老年腹腔镜腹部手术患者为研究对象,主要目的为比较丙泊酚与七氟醚对术后DNR的发生率,次要目的是找到相关的血液标记物。

方 法


METHODS

研究设计

    本研究是一项多中心、双盲、随机对照试验,共纳入患者580例、入组544例在2013年3月23日至2019年3月11日中于中山大学孙逸仙纪念医院、中山大学癌症中心、中山市第一人民医院和中山大学附属第三医院行择期腹腔镜下腹部手术(例如,胃肠道和妇科手术)的老年患者(年龄不小于60岁),后由于手术方式改变、失访等原因,最后七氟醚组的221名患者和丙泊酚组的226名患者按照方案完成此项研究(图1)。

    其他纳入标准是包括手术时间预期不少于2小时;患者无严重的视听障碍,能够阅读。排除标准包括:(1)心血管,呼吸系统,肝脏,肾脏或中枢神经系统的严重疾病,预期寿命少于3个月;(2)Mini-cog(简易认知量表)低于23;(3)有痴呆或精神病史;(4)目前使用镇静剂,抗抑郁药或皮质类固醇;(5)酗酒史、吸毒史;(6)随访困难或依从性差;(7)不受控制的高血压(超过180/100 mmHg)。在取得知情同意后,以双盲的方式将患者以1:1的比例随机分入丙泊酚组和七氟醚组。为了测试认知功能评估的效果,还招募了184名未行手术的老龄健康志愿者作为对照组。

▲ 图1  本研究试验流程图

麻醉方案

    两组患者均使用芬太尼,利多卡因,丙泊酚和顺式阿曲库铵行麻醉诱导。七氟醚组以七氟醚(最低肺泡浓度为1.0-1.5)和瑞芬太尼(0.1-0.5 µg· kg –1·min –1)维持麻醉。丙泊酚组通过丙泊酚(50-150 µg· kg –1·min –1)和瑞芬太尼(0.1-0.5 µg· kg –1·min –1 )来维持麻醉。肌松药和血管活性药物的使用没有限制,避免使用糖皮质激素、非甾体类抗炎药和右美托咪定。术中血压维持在基线的±30%范围内,鼻咽温度36-37.5°C,呼气末二氧化碳分压35-45 mmHg,血糖3.9-11.1 mM。通过调整丙泊酚或七氟醚的剂量将BIS值维持在40至60之间。在术后48小时内,为患者提供芬太尼或舒芬太尼的镇痛泵,若必要,还可给与曲马多或盐酸哌替啶缓解疼痛。术后避免使用激素,非甾体类抗炎药和长效镇静剂。

评估方法

(1)术前评估——使用纽约心功能分级、ASA分级、日常活动评分评估患者基本情况;Mini-cog评估认知功能;Beck抑郁量表评估抑郁状态;State–Trait焦虑量表评估焦虑状态。

(2)术后评估——术前一天及术后5-7天行神经心理学测试,包括单词学习、单词记忆、认知灵活性、分散性及工作记忆。若出现谵妄,则需推迟三天。

(3)在麻醉前(T1),气管插管后(T2),手术开始后1h(T3),手术结束(T4)和手术后24h(T5)抽取5 ml静脉血,用于检验相关生物标志物。

结 果


RESULTS 

    两组患者之间基本情况相近(表1-2):年龄中位数分别是64和65,两组之间的性别分布不同(P = 0.034),但在意向性治疗数据集中两组之间的性别分布无差异(P = 0.139)。在两个数据集中两组之间的受教育程度分布是不同的。

 

▲ 表1  两组患者基本情况

 

▲ 表2  两组患者手术基本情况


    两组之间的不良事件发生率无显著差异,但七氟醚组的患者出现术中低血压概率更高,需要使用血管升压药(表3)。

 

▲ 表3  不良事件发生率


     研究发现,丙泊酚组和七氟醚组DNR发生率无统计学差异,但都明显高于对照组(表4)。

 

表4  不同类型全身麻醉药的患者DNR的发生率


    进一步分析表明,与正常患者相比,发生DNR患者的白细胞介素6(IL-6)浓度更高(P = 0.020),并且同一组患者中,T1至T5不同时间点的数值之间存在显着差异(P <0.001)。

    单因素Logistic回归分析显示(表5),DNR的危险因素包括:年龄(P = 0.044),简易精神状态检查(P = 0.001),ASA分级(P = 0.018),医保状况(P = 0.042),住院时间(P = 0.005)和T3(手术开始后1h)时IL-6的浓度(P = 0.007)。高龄,ASA III级及以上,住院时间长和T3时IL-6浓度高提示着DNR发生率增加。

 

▲ 表5 DNR潜在危险因素的多元Logistic回归分析

    若单因素回归分析中变量的P<0.05,该变量则进入多元回归分析。在多元回归分析中,研究者验证得出T3时的血液IL-6浓度是术后5-7d内DNR发生的独立危险因素,而其他变量不是(表6)。

 

▲ 表6 DNR潜在危险因素的多元Logistic回归分析

总  结


CONCLUSION

    本项前瞻性随机研究发现,老年腹腔镜腹部手术患者中,以丙泊酚为基础的静脉麻醉和以七氟醚为基础的吸入麻醉相比,术后5-7d的神经认知障碍发生率无差异。麻醉选择可能不是DNR的可变因素。此外,手术开始后1 h的IL-6浓度升高可能预示术后5-7d的DNR的发生,高浓度的IL-6是神经认知恢复延迟发生的独立危险因素。

原始文献:

Li, Y., et al. (2021).Intravenous versus Volatile Anesthetic Effects on Postoperative Cognition in Elderly Patients Undergoing Laparoscopic Abdominal Surgery. Anesthesiology 134(3): 381-394.

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—      END—      
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关键词:
危险因素,七氟醚组,腹腔镜,麻醉,静脉,腹部

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