出院，您准备好了吗？ ---提高口腔癌皮瓣移植患者的出院准备度

2021-03-27 中卫护研院

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口腔癌手术会对患者心理和生理造成巨大的创伤。

前言

口腔癌是口腔颌面部最常见的恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的8.2%，治疗方式主要以手术切除为主的综合序列治疗（病灶扩大切除术+颈淋巴结根治性切除术+肌皮瓣移植修复术+气管切开），但术后可能造成面部畸形，影响患者口腔器官功能，导致语言交流、营养、咀嚼及吞咽等功能障碍。口腔是人类执行交际、营养、呼吸及语言的核心部位，术后口腔器官功能的恢复情况直接影响患者术后的生活质量。出院准备服务是由医护团队、患者及家属共同合作，整合健康照护资源，追踪病情变化及安排后续照护，以确保完整且持续性的照护，提高患者最佳状态与生活品质。国外研究显示，入院后及早实施出院准备服务，提供持续性照顾，有计划的让患者早出院或分流到老年康复院、社区卫生服务中心或居家护理，可以明显提高照顾质量，降低医疗成本，减少再住院率。

二、现况分析

口腔癌手术会对患者心理和生理造成巨大的创伤，患者不仅要遭受癌症及手术的折磨，还要面临功能缺失和面部畸形的痛苦，心理痛苦程度明显。皮瓣修复手术后部分患者存在语言交流障碍，术后瘢痕使患者头颈面部容貌发生改变，使其产生自卑感，影响患者的社交活动。通过对出院患者的电话随访及患者的复查，评估患者术后吞咽、咀嚼、语言及肩颈活动情况，小组成员通过调查结果，总结分析了影响患者术后生活质量的主要因素，应用鱼骨图分析如下：

三、工作目标

拟定口腔癌患者出院准备服务流程。

统一口腔癌患者出院准备度的评估量表，并对责任护士进行培训，要求人人掌握。

规范口腔癌皮瓣患者术后宣教内容，建立口腔癌患者个案管理模式，责任护士根据患者的实际情况给予个性化的指导。

患者及家属能掌握出院后功能康复训练的相关知识、自我评估以及复查时间等。

患出院时焦虑评分能低于入院时水平；能正常吞咽流食；能简单与人沟通；语音功能评分达到70分；肩功能恢复到70分以上；能正常活动；患者基本的生活不受影响，UW-QOL评分达到805分。

患者的出院准备度及出院指导质量评分较2019年有所提高。

四、执行措施

成立项目管理小组：

管床医生、护士长、不同层级的责任护士，制定统一的数据收集标准及工作计划，组织人员培训并考核。

制定工作计划：

分别在入院时、术后第3天、术后第7天、出院时、出院后1个月、3个月、6个月对患者进行问卷调查，采用现场填写、电话随访、网络咨询、来院复查等方式收集数据，每季度进行总结分析，改进工作。

统一评估方法：

1）华盛顿大学生活质量问卷是衡量头颈肿瘤患者生活质量的专用量表。包含15个领域：12个疾病特定领域（疼痛、外貌、活动、娱乐、吞咽、咀嚼、语言、肩部功能、味觉、唾液分泌、情绪、焦虑）及3个普适问题。

2 ）焦虑自评量表（SAS）：用于评定患者最近1周内各种症状的出现频次，包括20个条目，每个条目采用1-4级评分，其中5个条目（5、9、13、17、19）为反向计分，标准分＞50分为有焦虑存在。

3）标准吞咽功能评定量表（SSA）：专门用于评定患者的吞咽功能，最低分18分，最高分46分，分数越高说明吞咽功能越差。

4）出院准备度量表（Readinessfor Hospital Dischange Scale，RHDS）：本项目采用中文版量表进行调查，中文版包括个人状态（3个条目）、适应能力（5个条目）和预期性支持（4个条目）3个维度，共12个服务条目，各条目得分之和为量表总分（0-120分）。

5）出院指导质量量表（Qualityof Discharge Teaching Scale，QDTS）：该量表采用0-10分的计分方法，获得内容与讲授技巧的分数之和为量表总分，范围为0-180分，总分越高说明出院指导质量越好。

宣教方式：

1）分阶段宣教：术前3天：术前适应训练（床上大小便、轴线翻身、头颈部制动、有效咳嗽、咳痰、吞咽运动、唇舌运动等）；术后康复指导主要包括口腔和患侧肢体的功能训练。口腔功能训练：术后5天，指导病人进行吞咽功能训练；术后7天，指导病人进行舌头阻抗运动、吹哨子运动；术后10～12天，指导病人进行咀嚼功能训练、下颌运动、舌伸展运动；术后3～4周，指导病人进行语音训练。患侧肢体功能训练：术后3天，指导病人患侧手握拳或捏弹力球、患侧下肢进行踝泵运动和踝关节旋转运动；术后5天，指导病人进行患侧上肢被动屈肘举高练习；术后6～7天病情允许协助病人下床，从床边站立、椅旁伸屈腿等逐渐过渡到助行器辅助行走；术后10～12天指导病人进行患侧上肢举高及肩关节活动。术后3-4周：语音功能训练；术后3月：增大肩关节活动范围和增加肌力训练。

2）多模式宣教：现场指导、宣传手册、视频、病友微信群、网络病友座谈会、宣教二维码扫描、电话随访、居家护理等。

五、结果评值

2020年5-12月，我科共进行皮瓣移植手术47例。经过8个月的数据收集，皮瓣患者的焦虑评分术后第3天最高，但是随着患者慢慢康复，焦虑评分逐渐下降，出院时评分较入院时低；患者的吞咽功能障碍在第3天最明显，随着功能康复训练实施，出院时可恢复至正常水平；患者的语音功能由术后的17.9分可逐渐提高至出院时77.9分，可与人简单的交流；肩功能评分由手术日的71.2分可逐渐提高至出院时95.1分，能自理日常的生活；生活质量评分由手术日的422.3分可提高至941.1分，有效提高了患者术后的生活质量，达到了团队的预期目标。

通过比较2019年患者的出院准备度和出院指导质量的评分情况，可以得出，经过各种改进措施，2020年患者的出院准备度由83.7分提高至103.3分，较2019年有所提高，并且2020年患者在对责任护士进行出院指导评价时的评分可以看出，患者实际获得知识由41.4分提高至47.4分，护士的讲授技巧也得到了提升，达到团队的预期目标。

六、结论

出院准备计划又称出院计划服务，是指医疗团队人员从患者入院时就有计划的向患者提供适当的健康照顾，并整合其所需的健康资源，使患者及家属能安心的离开医院，让患者在照顾环境的转换中，得到完整且持续的照顾。对口腔癌的患者进行出院准备计划，让患者及家属获得更加全面的疾病健康知识和自我照顾技能，安心出院，减轻患者及家属的压力和心理负担，提高患者及家属的出院准备度。目前，我国大陆在推行出院准备计划的过程中，尚存在一些问题，如出院后延续护理的组织尚不健全，缺乏相关的法律法规及价格体系，护理人员的配备问题等。在住院期间虽然能安排责任护士进行整体护理，但患者出院后康复知识的获得途径仍然有限，因此，出院准备计划仍需更进一步的探索。

（华中科技大学同济医学院附属同济医院口腔颌面外科）

（喻磊田思维）

参考文献

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