麻醉与肿瘤的远期结局：系统回顾与meta分析

2021

03/29

古麻今醉

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最近的研究表明，麻醉技术的选择与癌症的病程具有一定关系。

癌症仍然是全球最主要的死亡原因，2018年估计有960万人因此而死亡。尽管外科手术技术以及与手术同时进行的新辅助和辅助治疗在医学上取得了进步，但许多患者在手术和根治后仍患有癌症复发。最近的研究表明，麻醉技术的选择与癌症的病程具有一定关系。使用挥发性麻醉药物的全身麻醉药和静脉注射丙泊酚对癌细胞生物学和宿主免疫均有明显影响。最近的文献报道了基于丙泊酚的全凭静脉麻醉（TIVA）在总体生存率方面比使用使用挥发性麻醉药物的全身麻醉药物的全身麻醉相比有潜在好处。但一些文献的报道存在相互矛盾结果，因此目前尚无定论。为了研究基于丙泊酚的TIVA和使用挥发性麻醉药物的全身麻醉对癌症患者远期生存情况的影响，本项目进行了针对性的meta分析，以期为临床实践提供进一步的证据。研究结果发表在2021年3月的Anesthesia and Analgesia杂志上。

背景：

癌症手术中，丙泊酚TIVA是否比使用挥发性麻醉药物的全身麻醉药更有利于患者的生存仍无定论。本项系统性综述和meta分析的主要目的是比较基于丙泊酚的全静脉麻醉(TIVA)和任何使用挥发性麻醉药物的全身麻醉对癌症患者远期生存情况的影响。第二个目的是比较基于丙泊酚的TIVA和特定的挥发性药物对癌症患者远期生存情况的影响。

方法：

研究者检索了PubMed、Embase、Scopus、Web of Science和Cochrane Library，检索时间截止到2020年3月3日。通过随机对照试验和观察性研究比较了基于丙泊酚的TIVA和使用挥发性麻醉药物的全身麻醉对长期癌症患者远期生存情况的影响，也报告了风险比(HR)作为效果评估。采用随机效应模型的逆方差方法计算HR和95%可信区间(CI)。

结果：

本研究共纳入19项回顾性观察研究的数据。癌症手术期间接受基于丙泊酚的TIVA的患者总体存活率显著高于接受使用挥发性麻醉药物的全身麻醉者(HR=0.79，95%CI，0.66-0.94，P=0.008，I2=82%)（图1）。相比之下，在癌症手术中接受基于丙泊酚的TIVA和使用挥发性麻醉药物的全身麻醉的患者之间的无复发存活率没有统计学差异(HR=0.81，95%CI，0.61-1.07，P=0.137，I2=85%)（表1；图2）。在不同使用挥发性麻醉药物的全身麻醉药的亚组分析中，接受基于丙泊酚的TIVA的患者的总存活率比接受地氟醚的患者更好(HR=0.54，95%CI，0.36-0.80，P=0.003，I2=80%)。相比之下，接受基于丙泊酚的TIVA的患者和接受七氟醚的患者的总存活率没有统计学差异(HR=0.92，95%CI，0.74-1.14，P=0.439，I2=70%)。在总体生存的试验序贯分析中，累积Z曲线达到了异质性调整后所需的信息量，越过了传统的显著性界限。相反，在无复发生存率的试验序贯分析中，累积Z曲线没有越过传统的显著性界限。然而，还没有达到所需的异构性调整后的信息需求。

图1 总体存活情况

表1 总体生存率和无复发生存率的亚群分析和Meta回归分析

图2 无复发存活率

结论：

通过上述的系统性回顾与meta分析，结果显示在癌症手术中，使用丙泊酚的TIVA总体上比使用挥发性麻醉药物的全身麻醉显现出更好的总体存活率。如需获得证据质量更好的结论，还需进行进一步的大规模、高质量的随机对照试验。

麻海新知的述评：

本研究的主要发现是，癌症手术期间接受基于丙泊酚的TIVA的患者比接受使用挥发性麻醉药物的全身麻醉的患者总体远期存活率更高。然而，接受基于丙泊酚的TIVA和接受使用挥发性麻醉药物的全身麻醉的患者之间的无复发生存率在统计学上没有显著差异。在亚组分析中，接受基于丙泊酚的TIVA的患者比接受地氟醚的患者总体存活率更高。相比之下，接受基于丙泊酚的TIVA的患者和接受七氟醚的患者在总体存活率方面没有统计学上的显著差异。另一方面，接受基于丙泊酚的TIVA的肝胆肿瘤患者与接受使用挥发性麻醉药物的全身麻醉的患者相比，总体存活率和无复发存活率更高。接受基于丙泊酚的TIVA治疗的胃食道肿瘤患者比接受使用挥发性麻醉药物的全身麻醉的患者总体存活率更高。基于丙泊酚的TIVA与更好的总体存活率相关的结果是明确的。相反，基于丙泊酚的TIVA和使用挥发性麻醉药物的全身麻醉在无复发生存率方面没有观察到差异的结果还不是确定性的，需要进一步的研究。

尽管越来越多的研究结果显示麻醉药物对癌细胞生物学特性存在直接影响，但这些数据存在相互矛盾的情况，并无定论。地氟醚被证明通过增加C-X-C基序趋化因子受体2、血管内皮生长因子、基质金属肽酶-11和转化生长因子-β来促进卵巢癌细胞的转移。最近，七氟醚被证明通过上调磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B介导的组蛋白去乙酰化酶6和细胞外调节的蛋白激酶途径来促进宫颈癌细胞的侵袭和迁移。相比之下，地氟醚可以通过增加C-X-C基序趋化因子受体2、血管内皮生长因子、基质金属肽酶-11和转化生长因子-MAPK。七氟醚已被证明通过上调microRNA-203和将细胞周期阻滞在G1期来抑制乳腺癌细胞的增殖。与使用挥发性麻醉药物的全身麻醉药物在与癌细胞的相互作用中的差异化表现不同，丙泊酚对癌细胞的影响似乎更加一致。丙泊酚通过减少蛋白激酶B的磷酸化来拮抗异氟醚诱导的低氧诱导因子-1α的上调。丙泊酚还通过上调几个microRNA和下调基质金属蛋白酶的表达来抑制癌细胞的增殖、迁移和侵袭。丙泊酚和使用挥发性麻醉药物的全身麻醉药物在手术中对宿主免疫和应激反应也有明显的差异化影响。挥发性麻醉药物已被证明削弱自然杀伤细胞活性，降低1型T辅助细胞/2型T辅助细胞比率，并诱导T淋巴细胞凋亡。相反，丙泊酚被证明保留了自然杀伤细胞的功能。此外，使用挥发性麻醉药物的全身麻醉与更大的应激反应有关，这些发现加在一起，支持了本研究中基于丙泊酚的TIVA与更好的总体存活率相关的观察结果。此外，使用挥发性麻醉药物的全身麻醉与基于丙泊酚的TIVA相比，所伴随的应激反应更大，这些发现共同支持了本研究中的观察结果，即基于丙泊酚的TIVA与更好的总体存活率相关。

总而言之，癌症患者在手术期间接受基于丙泊酚的TIVA比使用挥发性麻醉药物的全身麻醉有更好的总体存活率。进一步的大规模、高质量的随机对照试验可以进一步验证研究者的发现。

（编译段盼盼述评杨涛）

（仅供医学专业人士参考)

原始文献：Chang CY, Wu MY, Chien YJ, Su IM, Wang SC, Kao MC. Anesthesia and Long-term Oncological Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis. Anesth Analg. 2021 Mar 1;132(3):623-634. doi: 10.1213/ANE.0000000000005237.