细数麻醉中那些“发生率极低，但伤害性极大”的并发症

2021

03/27

米勒之声

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虽说遇到直接因麻醉致死的病例极其罕见，但麻醉工作中仍时常出现小概率并发症，这些并发症常会给患者带来极大的伤害。

本文由“麻醉逻辑”授权转载

麻醉医生经常对患者或家属谈话会提到，麻醉主要职责是守护手术安全，一般不出事，出事就是大事；简言之，只有小手术、没有小麻醉。随着近几十年的麻醉学科发展，由麻醉引起的死亡率已经非常低，达到1/10万级别，这要求多数麻醉医生从业一生，也不能出现一例因麻醉死亡的病例。

虽说遇到直接因麻醉致死的病例极其罕见，但麻醉工作中仍时常出现小概率并发症，这些并发症常会给患者带来极大的伤害；本文细数麻醉中那些“发生率极低，但伤害性极大”的并发症，与各位同道相互警惕，以期进步。

恶性高热（MH）

让人闻风丧胆的恶性高热，是由麻醉药物引起的以骨骼肌代谢增强为主要表现的疾病，是一种常染色体显性遗传性疾病。MH体征包括心动过速、PetCO2升高、肌肉僵直和体温升高，均由代谢增强引起。

常由氟烷、琥珀胆碱等麻醉药物触发，当不使用触发药物时发生率约1/62000；使用触发药物发生率升高至1/4500。最初恶性高热的死亡率高达60%，但后期早期诊断和丹曲林的应用后死亡率降至1.4%。

术后失明

麻醉后失明是一种非常罕见但后果严重的并发症，常发生于心脏、脊柱和头颈部手术后。围术期缺血性视神经病变（ION）较为罕见，发生率仅约为1/60000~1/125000；其中，脊柱手术围术期发生率为0.03%，其次是心脏手术0.086%。

围术期失明的原因包括视网膜动脉主干或分支阻塞、前部或后部的缺血性视神经病变、皮质盲和急性青光眼。一旦患者主诉眼痛、无光感、完全或部分视野缺失、视敏感降低或瞳孔反射消失，必须立即请眼科医生评估。围术期视网膜中央动脉主干或分支闭塞的最主要原因是眼部受压，心脏手术时栓子可能会堵塞视网膜动脉。

预计长时间、俯卧位、大失血的患者发生缺血性视神经病变风险较高；脊柱手术中，危险因素包括男性、肥胖、Wilson框架及液体管理。预防措施包括：1.避免直接压迫眼球，包括面罩颈椎手术建议针型固定头架；2.应该在改变体位或无外部压迫的情况下至少20min检查一次眼部；3.下方放置镜子方便间断观察；4.鼻内手术时避免注射误入血管或影响眼部循环。

硬膜外血肿与截瘫

硬膜外血肿常发生于椎管内穿刺，如不及时发现和清除，可导致脊髓坏死及永久性神经功能缺失；危险因素包括穿刺困难、穿刺针损伤、导管置入、凝血功能障碍、高龄和女性。有研究发现腰麻后硬膜外血肿发生率低于0.06/10000，而硬膜外阻滞后硬膜外血肿发生率可能高达前者的10倍以上。

据报道，椎管内麻醉相关截瘫发生率大约0.1/10000，可能原因包括穿刺针直接损伤、外来物质注入脑脊液等；严重低血压和脊髓缺血也是椎管内麻醉导致截瘫的重要因素。

局麻药中毒

一般来说，应用适当的剂量、给药位置准确，局麻药相对安全，发生中毒的概率极低；发生于椎管内多是局麻药意外注入硬膜外腔静脉，周围神经阻滞常是量过大或直接血管注射，超声引导下局麻药中毒发生率低于1/1000。

局麻药全身毒性反应主要有心脏毒性，包括房室传导阻滞、心律失常、心肌抑制、心脏骤停，和脑毒性，包括烦躁、昏睡、抽搐及广泛中枢神经系统抑制，同时可伴有耳鸣、金属味或口周麻木感，低氧血症和酸中毒可加重上述毒性反应。

一旦发现出现以上指征均应该怀疑局麻药中毒，立即停止所有局麻药注射，癫痫者给予咪达唑仑、心脏骤停者立即CPR、同时准备脂肪乳剂进行逆转。

插管相关性气管狭窄

插管相关性气管狭窄多发生于小儿，据报道[1]，引起小儿喉气管狭窄最常见的医源性病因是小儿气管插管术后，小儿气管插管术后狭窄发生率可达1%～8%。

小儿气管插管后喉气管狭窄的病因主要分为内源性和外源性。内源性因素为小儿颈部解剖特殊，遭受刺激后易引起水肿及结缔组织增生形成狭窄；外源性因素诸多，长期带管、多次插管或换管、插管固定不当、气囊压力过高、吸痰操作不规范、导管选择过大等原因均会导致气管壁黏膜的机械性损伤，造成肉芽和瘢痕组织增生，严重者甚至可以发生气管-食管瘘。