细数麻醉中那些“发生率极低,但伤害性极大”的并发症

2021
03/27

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米勒之声
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虽说遇到直接因麻醉致死的病例极其罕见,但麻醉工作中仍时常出现小概率并发症,这些并发症常会给患者带来极大的伤害。


本文由“麻醉逻辑”授权转载

麻醉医生经常对患者或家属谈话会提到,麻醉主要职责是守护手术安全,一般不出事,出事就是大事;简言之,只有小手术、没有小麻醉。随着近几十年的麻醉学科发展,由麻醉引起的死亡率已经非常低,达到1/10万级别,这要求多数麻醉医生从业一生,也不能出现一例因麻醉死亡的病例。

虽说遇到直接因麻醉致死的病例极其罕见,但麻醉工作中仍时常出现小概率并发症,这些并发症常会给患者带来极大的伤害;本文细数麻醉中那些“发生率极低,但伤害性极大”的并发症,与各位同道相互警惕,以期进步。

 

01

恶性高热(MH)

让人闻风丧胆的恶性高热,是由麻醉药物引起的以骨骼肌代谢增强为主要表现的疾病,是一种常染色体显性遗传性疾病。MH体征包括心动过速、PetCO2升高、肌肉僵直和体温升高,均由代谢增强引起。

常由氟烷、琥珀胆碱等麻醉药物触发,当不使用触发药物时发生率约1/62000;使用触发药物发生率升高至1/4500。最初恶性高热的死亡率高达60%,但后期早期诊断和丹曲林的应用后死亡率降至1.4%。

 

02

术后失明

麻醉后失明是一种非常罕见但后果严重的并发症,常发生于心脏、脊柱和头颈部手术后。围术期缺血性视神经病变(ION)较为罕见,发生率仅约为1/60000~1/125000;其中,脊柱手术围术期发生率为0.03%,其次是心脏手术0.086%。

围术期失明的原因包括视网膜动脉主干或分支阻塞、前部或后部的缺血性视神经病变、皮质盲和急性青光眼。一旦患者主诉眼痛、无光感、完全或部分视野缺失、视敏感降低或瞳孔反射消失,必须立即请眼科医生评估。围术期视网膜中央动脉主干或分支闭塞的最主要原因是眼部受压,心脏手术时栓子可能会堵塞视网膜动脉。

预计长时间、俯卧位、大失血的患者发生缺血性视神经病变风险较高;脊柱手术中,危险因素包括男性、肥胖、Wilson框架及液体管理。预防措施包括:1.避免直接压迫眼球,包括面罩颈椎手术建议针型固定头架;2.应该在改变体位或无外部压迫的情况下至少20min检查一次眼部;3.下方放置镜子方便间断观察;4.鼻内手术时避免注射误入血管或影响眼部循环。


 

03

硬膜外血肿与截瘫

硬膜外血肿常发生于椎管内穿刺,如不及时发现和清除,可导致脊髓坏死及永久性神经功能缺失;危险因素包括穿刺困难、穿刺针损伤、导管置入、凝血功能障碍、高龄和女性。有研究发现腰麻后硬膜外血肿发生率低于0.06/10000,而硬膜外阻滞后硬膜外血肿发生率可能高达前者的10倍以上。

据报道,椎管内麻醉相关截瘫发生率大约0.1/10000,可能原因包括穿刺针直接损伤、外来物质注入脑脊液等;严重低血压和脊髓缺血也是椎管内麻醉导致截瘫的重要因素。

 

04

局麻药中毒

一般来说,应用适当的剂量、给药位置准确,局麻药相对安全,发生中毒的概率极低;发生于椎管内多是局麻药意外注入硬膜外腔静脉,周围神经阻滞常是量过大或直接血管注射,超声引导下局麻药中毒发生率低于1/1000。

局麻药全身毒性反应主要有心脏毒性,包括房室传导阻滞、心律失常、心肌抑制、心脏骤停,和脑毒性,包括烦躁、昏睡、抽搐及广泛中枢神经系统抑制,同时可伴有耳鸣、金属味或口周麻木感,低氧血症和酸中毒可加重上述毒性反应。

一旦发现出现以上指征均应该怀疑局麻药中毒,立即停止所有局麻药注射,癫痫者给予咪达唑仑、心脏骤停者立即CPR、同时准备脂肪乳剂进行逆转。

 

05

插管相关性气管狭窄

插管相关性气管狭窄多发生于小儿,据报道[1],引起小儿喉气管狭窄最常见的医源性病因是小儿气管插管术后,小儿气管插管术后狭窄发生率可达1%~8%。

小儿气管插管后喉气管狭窄的病因主要分为内源性和外源性。内源性因素为小儿颈部解剖特殊,遭受刺激后易引起水肿及结缔组织增生形成狭窄;外源性因素诸多,长期带管、多次插管或换管、插管固定不当、气囊压力过高、吸痰操作不规范、导管选择过大等原因均会导致气管壁黏膜的机械性损伤,造成肉芽和瘢痕组织增生,严重者甚至可以发生气管-食管瘘。


 

06

动脉测压后肢体末端缺血

临床中常使用桡动脉监测有创血压,也是近年来安全用于冠状动脉导管检查和支架置入或被取用于冠状动脉旁路移植;桡动脉穿刺引起肢体永久性缺血后遗症非常少见,但一旦发生缺血事件,应立即处理。

我们常采用Allen试验进行穿刺前评估,但5s阈值的改良Allen试验诊断准确率只有80%,敏感度和特异性为76%和82%;所以,改良Allen试验可有助于明确患者可接受桡动脉穿刺,但不能预测动脉血压监测置管后的临床结局。

以上只是列出了一些麻醉过程中比较熟悉的严重并发症,欢迎大家指正、补充,虽发生率极低,但必要的预防必不可少,也是让我们职业生涯中尽量不碰见它们的最好方法,希望予您收获!


参考文献:
[1] 李奕萱, 邓敏鑫, 卢仲明,等. 小儿气管插管后喉气管狭窄临床分析[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2018, 25(01):59-60.
本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
硬膜外血肿,并发症,气管,插管,截瘫,手术,眼部,麻药

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