医保基金使用监管 迈出医保制度法制化第一步

2021
03/30

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中国医疗保险
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来源:中国卫生杂志  朱铭来、何晴


《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国医疗保障领域的首部行政法规。《条例》坚持医疗保障基金使用以人民健康为中心,为全体参保人提供与经济社会发展相适应的保障水平,也从监管内容、监管机构、监管方式和法律责任等方面为我国医保基金的使用提供了法律准绳。对监管主体进行了明确的权责划分,提倡使用多部门信息共享、联合执法的医保信用管理制度,确立了医保基金使用过程中的监督管理机制。

明确权责 保障公开可持续

医保基金是我国医保制度的物质基础,但一直以来都面临着收支双重压力。尤其在基金支出方面,由于我国医院体制和药品市场改革还不到位,以药补医、过度检查、药品价格虚高等问题普遍存在;同时,由于过去监管制度体系不健全、激励约束机制不完善,跑冒滴漏、骗保欺诈的行为屡禁不止,这不仅加重了公众的就医负担,也导致医保基金的过度消耗甚至浪费,成为我国医保基金控费的一大阻碍。《条例》从“医保”、“医药”两个方面为医保监管的三个主体:医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员进行了明确的权责划分,并设立了相应的惩罚机制,为我国医保基金的有效使用提供了法律基础。


《条例》首次提出,医疗保障经办机构应定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况,接受社会监督。一方面形成公开透明的管理机制,同时也有利于专业人士对基金使用采取系统研究和分析,从而提出改进建议。《条例》还提出,建立集体谈判协商机制,医疗保障经办机构应当和定点医药机构签订协议,对医保基金总额的确定和拨付时限进行确定。医保基金总额的合理确定与调控是我国医保监管的主要工具,有利于医保的可持续性发展。

强调监管  围堵骗保行为

此前,部分医疗机构责任意识淡薄,缺乏自我管理,加上骗保手段隐蔽复杂,基金监管部门取证及管理难度大。本次《条例》明确了定点医药机构的责任,特别强调了费用透明化,提出定点医药机构应对医疗保障基金使用建立内部管理机制,执行实名就医和购药并建立信息公开披露制度,完成医疗机构内部费用的透明化和数据的透明化,向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受社会监督。费用的透明化对我国医保基金的管理大有裨益,但具体披露的内容和披露渠道尚未明确。今后应该促进信息数据透明化的真正落地,从而能够更好地预测各医药机构的发展趋势,为医保基金控费提供依据,并降低监管成本。


除此之外,《条例》强化了对定点医疗机构的监管,进一步明确了医疗保障行政部门的检查和处罚权力。如第27条列举了监督检查的具体措施;第36、37、38、39、40条直接赋予医疗保障行政部门对医药机构负责人的行政处分权和机构的罚款权。同时还明确,医疗保障行政部门可依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作,为强化执法力度创造了条件;第43条对违反条例规定的医药机构的法人和相关责任人实施市场禁入的严厉处罚,这对定点医药机构违法乱纪行为形成了有效震慑。


《条例》还首次对参保人员的违法行为加以系统规范管理,要求参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的,医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。个人以骗取医疗保障基金为目的,造成医疗保障基金损失的,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

联合执法  将成监管新常态

在监督管理方面,《条例》明确了国家医疗保障局作为我国医疗保障行政部门,主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。强调县级以上人民政府应当建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制。


《条例》提出,在医疗保障系统内建立以行政监管为主、协议管理协同的监管机制。需要注意的是,协议管理和行政管理的临界点需要区分医疗行为性质,比如是否故意、恶意等,或是由于粗放式管理等造成。要想通过行政手段管理,必须对基本概念加以明确细化,这也需要后续细则的补充。一些难以界定的过度医疗问题可以依托协议管理。基金监管不应过度使用行政权限,很容易造成一刀切的管理方式,核心还是背后的经济利益问题能否调整好,否则永远存在钻法律空子的行为。未来还是要依靠协议管理,与此同时通过DRG、DIP等支付方式改革增加医疗机构的控费积极性,而不是赋予行政部门超级权力。


《条例》提出,将构建行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制;建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门共同作用的联合监管机制;明确了各医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享,进行联合检查。跨部门的信息共享能够大大提高监管能力,多个部门联合执法也为医保监管提供了强有力的后盾,但如何明确各方主体的权责,避免其中的利益冲突,提高联合执法的效率还是需要深度研究的问题。


此外,对于定点医药机构和人员,《条例》提出要建立信息管理制度,根据信用评价等级分级进行分类监督管理,并将日常监督检查结果透明化,纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统。但《条例》并没有明确指出应该如何建立完整的信用评价体系,只是明确了由医保行政部门制定。未来,医保行政部门应与其他部门密切合作,科学制定评价标准,确保政策落地实施。


《条例》的制定迈出了我国医保制度法治化的第一步,为医保基金监管提供方向和依据,同时也对医疗保障监管提出了更高要求。医保基金监管将日益法治化、专业化、规范化、常态化,以确保医疗保障制度和医疗服务体系更加健康持续地发展。

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关键词:
行政部门,法制化,医保,基金,监管,医药

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