卵巢子宫内膜样癌的鉴别诊断有哪些？为什么需要鉴别？如何鉴别？

基于对卵巢浆液性肿瘤和黏液性肿瘤的浅薄认知，我们可能会理所当然的认为，卵巢子宫内膜样肿瘤的发生顺序是：从囊腺瘤/腺纤维瘤，交界性肿瘤再到子宫内膜样癌。但事实上，并非如此。书上说：「大多数卵巢子宫内膜异位囊肿本身就存在单克隆病变，且含有多种分子的改变，因此可能是肿瘤性病变。」所以，有很大的可能性是，卵巢的子宫内膜样肿瘤是直接由肿瘤性子宫内膜异位导致的。而且，一些子宫内膜样囊腺瘤被认为是子宫内膜间质不明显的子宫内膜异位囊肿。故，「子宫内膜异位」在卵巢子宫内膜样肿瘤中扮演着重要角色。下图为腺纤维瘤：

当良性子宫内膜样肿瘤出现一系列不同程度的上皮增生，细胞拥挤及细胞异型性时被称为子宫内膜样交界性肿瘤，其发生率很低，只有0.2%。

这种异型性，一般是轻微超出良性子宫内膜腺纤维瘤形态的上皮轻度异型，腺体轻度拥挤和轻度上皮复层化。当出现上皮增生融合成片、其内缺乏间质、类似子宫内膜非典型增生和高分化子宫内膜腺癌，当此种区域存在1个或多个，且，每个病灶均不超过5mm时，往往会被认为是伴微浸润/上皮内癌。

还有一个特殊的形态学改变：鳞化，这个特殊的形态有个特殊的名称，叫做：桑葚样改变。无论是不是卵巢来源，桑葚样改变总是会提示：肿瘤是子宫内膜样可能。毕竟，在类似腺样结构的背景下，其实很难分辨是腺癌还是子宫内膜样癌，但是「桑葚样」外观的出现，会是一条考虑「子宫内膜样」来源的思路（浆黏液肿瘤也会出现鳞化）。下图为子宫内膜样交界性肿瘤背景及「桑葚样」鳞化：

大多数卵巢子宫内膜样肿瘤都是癌，高分化者占大多数。

当上皮增生呈融合腺体，范围超过5mm（微浸润的临界值）时被称为「膨胀性浸润」。大多数子宫内膜样癌以膨胀性浸润为主。下图为高分化子宫内膜样癌：

中分化和低分化子宫内膜样癌呈实性生长，可见复杂的腺体结构和微腺体结构，细胞核有显著的多形性。但因分类模糊，这种类型的肿瘤往往会被归入浆液性癌。下图为中-低分化子宫内膜样癌的实性生长方式：

子宫内膜样癌有一个亚型，表现为：小管状腺体，内衬立方或低柱状上皮，细胞双层排列，因类似高分化的Sertoli-Leydig细胞瘤，所以被称为：sertoli样子宫内膜样癌，如下图：

免疫组化：CK7细胞质强阳性，EMA细胞膜强阳性，罕见inhibin阳性，TTF-1多为阴性。

首先，我们来思考一个问题，疾病之间需要鉴别的前提是什么？

• 1）从临床医生的角度来看，一是因为不同的肿瘤预后有显著的差别；二是，不同的肿瘤治疗上的不同，比如：有针对某个肿瘤存在针对性的化疗药物。

• 2）站在病理医生的角度，镜下形态学的相似之处也是不同肿瘤之间需要鉴别的重要因素。

基于上面这两个原因，需要与子宫内膜样癌重点鉴别的肿瘤有：转移性腺癌，特别是结肠癌和sertoli-Leydig细胞瘤。

先来说说转移性结肠癌：

• a）大体综合特征：转移性肿瘤一般为双侧发生，常累及表面。

• b）镜下组织学特征：「花环」状结构，即囊腔内衬恶性高柱状细胞，上皮形成筛状结构，筛孔内见大量污秽样坏死。

• c）免疫组化：结肠癌CK7阴性，CK20强阳性，与卵巢的子宫内膜样癌相反。

再来说一下sertoli-Leydig细胞瘤：

• a）大体综合特征：年龄上性索-间质来源的肿瘤平均年龄是25岁，而子宫内膜样癌多见于围绝经期妇女；临床症状上Sertoli-Leydig细胞瘤常伴有男性化等激素相关的症状，子宫内膜样癌中一般缺乏。

• b）镜下组织学特征：性索样子宫内膜癌经充分取材可以找到典型的子宫内膜样癌的区域；桑葚样结构，在性索-间质肿瘤中缺乏；腺纤维瘤的成分，是子宫内膜样癌的典型结构；内异症和显著的腔内黏液，仅见于子宫内膜样癌。

• c）免疫组化：inhibin是性索-间质肿瘤的标记物，在子宫内膜样癌中罕见阳性；EMA在性索-间质肿瘤中是阴性，而子宫内膜样癌中是阳性的。

最后说一下其他的鉴别要点

首先要说的是，与子宫内膜癌侵犯卵巢的鉴别要点，其实与转移来的腺癌的鉴别要点相同，一般都是侵及表面，且多为双侧发生。

其次就是，与卵巢其他来源的肿瘤相鉴别，要点如下：

• 1）需要结合临床，从患者年龄到症状再到以前的病史，这都是我们需要考虑的因素。

• 2）看大体标本，单侧还是双侧，切面质地如何等，在取材过程中，也会给我们的诊断提供诊断思路。

• 3）看镜下特征，经过充分取材，再加上镜下组织学形态特征性改变也会给我们的诊断提供一个方向。

• 4）而免疫组化的要点是：在子宫内膜样肿瘤中CK7，EMA一般为阳性，在性索-间质肿瘤中inhibin一般为阳性。

只有综合以上所有的信息，汇总出的诊断才是可靠的。