警惕！关于肾上腺素使用的陷阱

2021-03-26 急诊医学资讯

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掌握肾上腺素的“正确打开方式”。

药源性过敏性休克是一种严重的药品不良反应，其特点是发病急、进展迅速、病情危急，肾上腺素常常作为治疗过敏性休克的首选药，但是肾上腺素是一把双刃剑，用对了救命，用错了害命。

今天通过两个案例，我们来掌握下肾上腺素的“正确打开方式”。

案例1

入院

患者、男、55岁，体重85kg，因双下肢乏力，间歇性痉挛2年，来医院就诊。患者自述在其他医院被诊断患骨质疏松（具体情况不详），门诊测血压110/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），体温36.5℃，呼吸平稳，心肺听诊阴性。

既往史

既往患者有糖尿病、脑梗塞病史，过敏史、药物不良反应史、家族病史不详。

给药

0.9%氯化钠注射液250ml+葡萄糖酸钙注射液15ml静脉滴注。

突发

2min后，患者突然出现胸闷、心前区疼痛、意识模糊，给予吸氧、更换液体为0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，患者随即心跳呼吸停止，立即给予心肺复苏并拨打120，静脉推注肾上腺素注射液2mg、地塞米松注射液5mg。

用药后2min后未见心跳呼吸恢复，再次给予肾上腺素注射液2mg、地塞米松注射液5mg静脉注射，继续心肺复苏，随后120急救到达并继续给予抢救，70min后抢救无效，患者死亡。

案例2

入院

患者，男，26岁，因带状疱疹来我院就诊。

给药

值班医生给予维生素B1和维生素B12肌内注射。

突发

约5min后患者出现头晕，值班医护人员立即扶患者到观察室休息，在搀扶的过程中患者突然晕倒，从治疗室到观察室约有15m距离，把患者扶上观察床时患者已没有意识，值班医生立即给予肾上腺素1mg静脉注射；同时给予10mg地塞米松静脉注射及支持治疗，约5min后，患者出现抽搐，随即患者呼吸心跳停止。

呼吸心跳停止后，给予患者2h的心肺复苏，心肺复苏的过程中分3次各给予1mg肾上腺素静脉注射及相关支持治疗，最终还是没有挽救患者的生命。

讨论：这两个病例中，肾上腺素使用有哪些问题？

根据用药查询，肾上腺素常用量：皮下注射，1次0.25mg-1mg；极量：皮下注射，1次1mg（详见表1）。

表1肾上腺素对于不同适应证的具体用量

对于案例1，肾上腺素2mg属于大剂量用药，且2min后又给予第二次2mg剂量的肾上腺素，对于案例2，患者在注射维生素B1和维生素B12后出现头晕，首先要考虑过敏性休克，应该就地观察，一旦出现晕倒就给予肾上腺素皮下注射，而不应去搬动患者，耽误抢救的宝贵时间。

其次，根据医生站用药查询，肾上腺素静脉推注的剂量为0.1-0.5mg，并且需要0.9%氯化钠注射液稀释，2例患者剂量均超过0.5mg且都未稀释，这种给药途径对于患者是极其危险的。

最后，根据《严重过敏反应急救指南》推荐意见，对于药物过敏性反应，首选肌内注射肾上腺素，剂量：

按0.01mg/kg体重给予，14岁及以上患者单次最大剂量不超过0.5 mg，14岁以下患者单次最大剂量不超过0.3mg；

浓度：1mg/ml（1:1000），等同于1ml:1mg规格的肾上腺素注射液浓度；

5-15min后效果不理想者可重复给药。

对于已发生或即将发生心跳和或呼吸骤停的过敏性反应患者，应静脉注射。静脉时应注意控制浓度，并进行持续心脏、血压、呼吸、血氧饱和度的监测。

过敏性休克抢救方案

一般通过肌肉注射给药。若患者对第1剂给药无反应，而高级生命支持要5-10分钟后才能到达的前提下，此时应给予第2剂肾上腺素。肾上腺素（0.1%）的使用剂量为肌肉注射：

成人：0.5ml（mg）/次；
＞12岁：0.5ml（mg）/次；
6个月-6岁：0.15ml（mg）/次；
6岁-12岁：0.3ml（mg）/次。

根据《AHA心肺复苏及心血管急救指南（2015）》：肌注剂量0.2-0.5（1:1000）mg，每15-20分钟重复给药一次直到临床症状改善。对于无心脏骤停的过敏性休克可用0.05-0.1mg肾上腺素（1:10000）静注。

静脉用药强调要有持续心电监护防止高血压危象和室颤。微量泵泵入：0.1-0.5mcg（微克）/min/kg，可替代静推应用，应用过程中应有血液动力学检测。

肌注与静脉用药：切忌应用心肺复苏的剂量来抢救过敏性休克。因为心肺复苏是骤停心律，而过敏反应是有灌注心律。因此给药途径、剂量和用法迥然不同。对于严重过敏反应、严重低血糖、危重哮喘、有灌注心律的过敏性休克，则多选用肌肉注射。

目前国内使用的盐酸肾上腺素注射液的规格是（1ml:1mg），百分比浓度为0.1%，可直接用于肌肉注射。肾上腺素的肌注用药剂量一般为0.2-0.5mg，可用1:1000（即1mg/ml）制剂；如肌肉注射0.2-0.5ml，无须稀释。

在抢救心脏骤停患者时，一些医院通常的用药习惯是直接肾上腺素1mg静脉注射，基本上不予以稀释，这可能因为教科书、文献及CPR指南中并无明确规定，仅提到肾上腺素的用法为1mg静脉注射。实际上，抢救心脏骤停患者时，肾上腺素采用不稀释而直接静推的给药方法，这是一种多年沿袭下来的错误给药方法。

原则上应按照肾上腺素注射液说明书上规定，必须用无菌生理盐水10倍稀释后静脉注射。即用10ml注射器抽取1ml肾上腺素原液，加生理盐水9ml稀释后，共计10ml。此外，在推注肾上腺素后，最好继续推注生理盐水20ml，这样有利于药物在血管内循环，快速达到心脏。

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过敏性休克,肾上腺素,静脉,剂量,稀释,复苏

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