医疗质量安全管理③ | 浅谈医院感染管理（上）

1、医疗机构应遵循《医院感染管理办法》等相关要求，建立健全医院感染管理组织。

2、医院感染管理三级组织包括医院感染管理委员会（或小组）、医院感染管理职能部门（或专职人员）、科室医院感染管理小组。

3、医院感染管理相关部门包括但不限于以下职能部门：医务、护理、药事管理、设备管理、人力资源、教育、防保、基建、后勤等部门。

4、科室医院感染管理小组的设置范围应涵盖医疗机构内全部临床科室的病区和门急诊、医技科室和其他辅助诊疗科室。

1、医疗机构应建立健全医院感染管理各项规章制度。

2、医院感染管理规章制度包括但不限于以下方面：

（1）医院感染防控分级管理制度；

（2）医院感染监测及报告制度；

（3）医院感染风险评估制度；

（4）医院感染标准预防措施执行管理制度；

（5）诊疗器械物品清洗消毒与灭菌制度；

（6）多重耐药菌医院感染预防与控制制度；

（7）器械/操作相关医院感染预防与控制制度；

（8）医院感染防控知识培训教育制度；

（9）医院感染暴发报告及处置制度；

（10）医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度；

（11）医疗机构内传染病医院感染预防与控制制度；

（12）医院感染管理质量控制制度。

3、医疗机构应按照规章制度要求，建立与之相应的医院感染管理防控工作方案、操作规程、质量控制标准等可操作性文件。

2、在医院感染管理委员会的领导下，建立并落实医院感染管理多部门协同干预机制。

3、在医院感染管理委员会的领导下，建立并落实医院感染诊疗与防控多学科协作机制。

4、条件允许时，宜将基于特定病种、操作和技术等的医院感染防控基本措施纳入重点病种临床路径管理

5、条件允许时，宜建立以医院感染风险评估为主要内容的信息化管理模式，充分利用医院感染管理信息系统主动引导医务人员在临床工作中落实感染防控基本措施。

1、基本要求

（1）医疗机构应依据医院感染风险评估制度，依托本机构各级医院感染管理组织，定期开展医院感染风险评估工作。

（2）制定医院感染风险评估工作方案，根据实际情况开展全院层面、科室（部门）层面或项目层面的医院感染风险评估。

（3）通过风险评估查找本单位医院感染的关键风险点，明确危险因素的风险等级。

（4）根据风险评估结果，提出感染风险应对策略，采取有针对性的干预措施开展感染预防控制工作。

（5）通过监督和检查，评价感染风险控制情况。

（6）做好沟通与记录，定期进行总结，提出进一步改进方案，以体现持续改进。

2、 医院感染风险管理的范围

（1）全院层面:重点关注感染高风险环节,如清洁与消毒灭菌、手卫生,隔离、医务人员个人防护、无菌技术操作、安全注射、医疗废物管理等；重点关注具有感染率高或引发感染风险高等特点的科室,如重症医学科、器官移植病房、骨髓移植病房,血液透析中心(室)、新生儿病房及重症新生儿监护病房,感染性疾病科,手术部(室)、产房、母婴同室,急诊科及其病房、口腔科门诊,介入手术室,检验科（含临床实验室）、输血科,内镜中心(室)、医院消毒供应中心（室）、药剂科静脉配液中心、营养室、洗衣房、垃圾站、污水处理站等。

（2）科室层面:重点关注高度易感人群,如高龄老人,新生儿,昏迷,长期卧床,手术,免疫功能低下,糖尿病、癌症,血液病、放疗、营养不良等患者。

（1）项目层面：重点关注可能引发感染风险高、感染后果严重的项目，如手术等有创操作、中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、抗菌药物使用、血液透析、多重耐药菌感染、特殊感染（如气性坏疽）、诊疗药械和一次性使用医疗用品管理等。