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电针对胸腔镜手术患者术后胃肠道功能恢复的影响：一项可行性研究

2021

03/26

古麻今醉

A-

A+

与其他手术围手术应用电针一样，VATS手术患者应用电针同样可以促进术后胃肠道功能恢复，且是安全和可接受的。

背景

除了疼痛的控制外，良好的胃肠功能在促进术后康复中也起着至关重要的作用。防止术后胃肠功能障碍（gastrointestinal dysfunction， PGD）已成为术后快速康复（ERAS）诊疗计划中一个重要的环节。在胸外科手术患者中，PGD是一个常见并发症，并与患者不适体验、康复延迟、住院时间延长和医疗费用增加有关。对我院胸科手术后病人观察表明，许多患者经历了PGD且便秘发生率很高，这与过去的文献报道一致。因此，保持正常的胃肠道功能被认为是胸外科手术后ERAS的重要组成部分。

引起胃肠功能紊乱的因素包括患者的年龄、PGD史、手术时间、疼痛控制欠佳、阿片类药物使用、胃肠道神经功能障碍、激素分泌紊乱、炎症和水肿。目前对PGD的治疗主要采用多模式疗法，包括药物干预和其他非药物治疗。由于药物治疗可能具有的潜在副作用和高成本，降低了其接受度。其他策略包括嚼口香糖、训练、术前限制性禁食和早期经口进食、微创手术以及充分镇痛。到目前为止，被临床指南/专家建议推荐可以预防PGD的特定药物或干预措施还没有。

电针已被广泛应用于治疗各种胃肠道疾病，且不良反应极少。电针可以加速胃排空和结肠运动，对于大手术尤其是腹部手术的患者，电针作为PGD的辅助治疗是安全有效的。针刺治疗可促进术后胃肠功能的恢复，其特点是减少胃肠麻痹，并促进排气和排便。电针有助于减少术后肠梗阻的持续时间，减少卧床时间以及术后镇痛药的消耗。术前应用电针可以促进患者的肠道恢复，减轻腹胀并缩短住院时间。

尽管已经证明电针是治疗多种手术后PGD的有效方法，但用于胸腔镜肺手术患者的证据却很少。来自南京中医药大学附属医院麻醉科的学者，提出了一项随机、开放性试验，以研究在胸腔镜手术患者中应用电针改善胃肠道功能的初始疗效以及可行性和可接受性，研究结果于2020年5月发表在Medical science monitor杂志，中西合璧专栏对该文献进行了编译，以飨读者。

材料与方法

招募患者

本研究是一项单中心、随机、开放性试验，纳入了南京中医药大学附属医院择期行胸腔镜肺叶切除或肺段切除的患者。该试验获得了南京中医药大学附属医院伦理委员会的批准，并符合赫尔辛基宣言（Fortaleza 2012版）。该研究已在中国临床试验注册中心注册（ChiCTR1800014461）。所有参与者都收到了有关该研究的信息，并根据入选标准进行了筛选。所有参与研究的患者在被纳入本研究前均已签署知情同意书。

纳入与排除标准

行胸腔镜肺段切除术/肺叶切除术的患者入选了该研究。入选标准：诊断为良性结节或肿瘤无转移的患者；ASA分级I-III级、肺功能正常、无严重心血管疾病、肝或肾功能异常；针刺部位无感染；入院前未服用治疗的便秘药物；并愿意签署知情同意书。排除标准：具有以下任何一项的患者：术前肺功能检查较差；既往存在严重心血管疾病、肝脏或肾脏系统疾病；无法沟通和合作的认知功能障碍或心理障碍；术后恶心和呕吐（PONV）的历史、阿片类药物成瘾或长期使用止痛药（非甾体类抗炎药或阿片类药物）可能会影响研究的可靠性；心脏起搏器植入；胃肠道疾病；以及既往有过电针治疗史的患者。

随机与盲法

本研究使用一个密封信封来进行组别分配，信封中含有研究人员通过SPSS软件1：1 比例生成的分配序列。信封交与针刺施针者，并在第一次治疗前打开。根据信封内容，将符合条件的患者随机分配为电针组或常规治疗组。由于电针治疗的特殊性，对受试者和针刺施针者不设盲。在整个试验过程中，评估者、麻醉医生和统计学家都不知道研究分组情况。

干预措施

穴位的选择基于先前的研究和专家意见确定，位置符合《国家穴位标准》描述。电针组首先在手术前24h接受电针治疗。每个疗程持续30min，并在手术后4h和24 h重复进行。由具有10年经验的合格针灸师对患者进行针刺，患者接受治疗体位为仰卧。将无菌一次性针灸针（尺寸0.30×40 mm，中国苏州医疗用品厂有限公司）刺入PC6（内关），ST36（足三里）和ST37（上巨虚），深度为3-5mm。施针直到患者感觉到得气为止。然后，连接电流为3-5毫安，频率为15Hz的电刺激仪调节电流至患者能耐受为止（XS-998B，南京晓松医学仪器研究所，中国南京）。常规治疗组的患者接受标准治疗。

麻醉和围术期处理

静脉注射咪达唑仑0.5mg/kg，2％利多卡因1mg/kg，丙泊酚2mg/kg，地塞米松5 mg和罗库溴铵0.6mg/kg进行麻醉诱导。我们使用适当大小的双腔管进行气管插管。使用 1-2％的七氟醚在氧气中维持麻醉，并根据需要使用罗库溴铵。术中采用限制性静脉输液治疗策略。如果平均血压下降超过了基线的30％，则根据心率静脉注射苯肾上腺素或麻黄碱。在手术结束时给患者静脉注射0.1mg/kg的昂丹司琼。

侧卧位后，在超声引导下于T4-T5之间行胸椎旁阻滞（PVB），给予20 mL 0.375％罗哌卡因。所有患者均接受静脉自控镇痛（PCA），其配方为1mg/kg吗啡， 1mg/kg氯胺酮和10 mg昂丹司琼，用生理盐水稀释至100 mL，常规每12h口服塞来昔布200mg。PCA设备设置为2mL/h的背景输注和1mL的按需推注，锁定时间为10min。如果视觉模拟量表（VAS）超过3/10，则肌注100mg布桂嗪作为急救镇痛药物。

观察指标

该可行性研究的主要结果包括招募率、电针的可接受性、腹胀的发生率和程度、首次排气和首次排便时间。4项可接受性调查表使用5分制量表评估患者对电针的接受程度，包括对电针治疗的期望和信任（1=一点都不，2=一点，3=中等，4=相当多，5=极端），由患者在电针治疗前后完成。腹胀是通过5点Likert型量表测量的，范围从“ 0=我完全没有腹胀”到“ 4=我感到可怕的腹胀并需要解决”。定期检查首次排气和排便的时间（以小时为单位）。

次要结果包括PONV，疼痛评分，下床活动时间和住院时间。PONV使用经过验证的4分制评分量表评分（从0=无恶心或呕吐到3=可以想象到的最严重恶心或呕吐），疼痛程度根据VAS评分从0到10分进行分级（0=无疼痛，10=最严重的痛苦）。一名独立的观察者评估了术后24h、48h和72h的PONV和疼痛强度。同时记录了与电针相关的不良事件。

统计分析

60例的样本量不是通过计算确定的，而是在此期间我们可以招募的患者总数。为了确定电针的可行性，每组30个样本量足以评估参与者的针刺体验。使用SPSS19.0软件分析数据。连续数据分析采用Student t检验或Mann-Whitney U检验。分类数据比较采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验。所有报告的P值均为双侧，且P值小于0.05被认为具有统计学意义。

结果

研究流程图如图1所示。在2017年12月25日至2018年6月20日之间，共有60位患者进入研究并进行了筛选；其中一位拒绝接受电针治疗。其余的59名参与者被随机分为电针组（n = 30）或常规治疗组（n=29）。最后，有57位患者完成了所有治疗，并分析了他们的数据。在研究过程中，电针组的一名患者由于手术期间无椎旁阻滞而被排除在外，而常规治疗组的另一名患者则在手术前无故退出研究。

两组患者之间在特征、诊断、手术类型、手术时间或失血量方面未见差异（表1）。患者对方案的依从性良好。就电针强度、持续时间和频率而言，大多数参与者的耐受性都很好。除分配给电针组的一名患者外，其余所有患者均完成了全部3个疗程的电针治疗。被排除的参与者仅接受电针的术前治疗。

如表2所示，电针治疗前后的4项可接受性调查表存在显着差异。最初，患者对电针的期望很小。电针治疗后，患者对术后胃肠不适的电针治疗的接受度有了小的但是有统计学意义的改善（P = 0.001）。

如表3所示，与常规治疗组相比，电针组首次排气和排便的时间显著缩短（分别为P=0.026 和0.046）。然而，两组之间在腹胀的发生率和严重性方面没有差异。可以忍受腹胀并且不需要任何干预的参与者的常规治疗组中为75％，在电针组中为79.3％。另外，两组中使用急救止吐药的频率相当（P=0.473）。

如表4所示，两组在其他指标上没有差异，包括PONV的发生率和严重程度、术后静态和动态疼痛VAS评分、下床活动时间和住院时间。

整个研究期间均未报告严重的电针相关不良事件。最常见的不良事件是血肿、失眠和轻度或短暂性剧烈疼痛。

讨论

在这项可行性研究中，我们发现中国患者在接受胸腔镜肺段切除术或肺叶切除术时，可以接受术前术后的电针治疗，并且依从性很高。我们的标准电针治疗是安全的，可以减轻这些患者的胃肠功能障碍，但对PONV或术后疼痛没有影响。我们的研究结果表明，电针治疗是可行的，并是受试者所能接受的。

大多数患者愿意接受针刺治疗。我们在6个月内接触了60位患者，只有一位患者拒绝参加该研究，因此参与率达到了95％，这支持了电针治疗在这些患者中的可行性。接受电针治疗后，患者对电针的接受程度从信心不足提高到中度信任。他们向朋友推荐电针治疗的意愿也增强了。因此，我们的研究证实电针具有良好的耐受性和安全性。

电针干预后，首次排便和排气所需的时间得到了显着改善。我们的结果与Chao等人报道的结果一致。由于治疗对患者不设盲，因此我们不能排除胃肠道不适的临床改善是由于期望值或安慰剂作用引起的。

结论

综上所述，我们的可行性研究表明，电针治疗可以作为一种安全的和可接受的辅助治疗，促进VATS患者术后胃肠功能的恢复。

中西合璧述评

该研究结果显示，与其他手术围手术应用电针一样，VATS手术患者应用电针同样可以促进术后胃肠道功能恢复，且是安全和可接受的。但电针的治疗效果受许多因素影响，例如疗程次数、最佳时机、穴位的选择以及伴随的环境，当这些因素发生变化，电针的疗效也会出现差异。同样，如果围手术期各种预防用药足够，电针的某些疗效评估就很难出现显著性差异，比如在该研究中电针组与对照组PONV发生率就没有差异，研究者认为出现与以下原因相关：第一，常规预防性使用昂丹司琼和地塞米松；其次，胸腔镜手术中诱发PONV的因素较少；第三，样本量不足可能会低估电针的功效。神经阻滞提供了充分的镇痛减少了阿片类药物的用量，比然相应的降低PONV的发生率。

该可行性研究有几个局限性。首先，胸部椎旁阻滞可以通过调节交感神经和迷走神经通路来改善早期胃肠功能，这可能会干扰结果的正确性。其次，由于该可行性研究不包括假电针组，因此不能排除电针的安慰剂作用。

译稿：施海峰述评：许华

原始文献：Yang J , Huang L , Liu S , et al. Effect of Electroacupuncture on Postoperative Gastrointestinal Recovery in Patients Undergoing Thoracoscopic Surgery: A Feasibility Study[J]. Medical science monitor: international medical journal of experimental and clinical research, 2020, 26:e920648. DOI: 10.12659/MSM.920648