湖南临澧：“三升三降”成绩背后的七大做法

作者：富谷

来源：健康县域传媒

关注临澧县，源于一场直播，在谈及湖南省下一步如何做好医防融合工作时，湖南省卫生健康委基层卫生健康处陈鸿君处长重点提及了临澧县以利益导向、目标导向为重点的医改经验。

《健康县域传媒》记者了解到，近年来，临澧县围绕群众“家门口能看病，能看得好病”的就医目标，通过体系重组、体制重构、服务重建、理念重塑，成功打造了紧密型县域医共体医疗卫生新体系，现阶段取得了“三升三降”的显著成效，三升即医疗卫生服务能力明显提升，群众健康素养水平明显提升，社会各界满意率明显提升；三降即群众就医负担下降，患者外转率下降，急慢性疾病发病率下降。相关数据显示，到2020年底，临澧县的药占比下降6.8%，耗占比下降4.7%，县外外转率下降7%，群众满意率达98%。

 

作为湖南省树立的紧密型医共体样板，“临澧模式”带来的示范效应成为备受关注的焦点，究竟它是如何做到这一成效？我们仔细研究并梳理出来七个方面，以此为全国各地区开展紧密型医共体建设提供一定的参考。

一是坚持政府主导。

成立临澧县深化医药卫生体制改革领导小组，向下组建了临澧县医共体管理委员会，整合部门职责，实行集中决策，制定了医共体管理委员会、卫生健康局、医疗保障局、牵头医院、乡镇卫生院、村卫生室“权力清单”。

明确组织架构后，陆续出台了《临澧县县域医共体建设实施方案》一个总领文件和《临澧县县级公立医院绩效考核方案》、《临澧县医共体城乡居民医保基金总额预付实施细则（试行）》、《临澧县医疗卫生机构薪酬制度改革实施办法》、《临澧县乡镇卫生院日间治疗病种定额管理实施办法》等10个配套文件，集中对人才引进、绩效考核、病种目录、单病种付费、日间治疗、中药饮片集中采购、医防融合等方面进行规范。对医疗集团实施综合绩效考核，突出医疗质量、公共卫生、健康扶贫、中医药等重点，落实费用控制、运行绩效和群众满意度等9大类45项考核指标，考核结果与医疗集团管理团队的任免和奖惩挂钩，与财政补助、医保支付、工资总量挂钩。

 

二是成立两大集团。

2019年9月，整合了全县3家县级医院，17家乡镇卫生院和295家村卫生室资源，在“五个不变”的基础上，按照“横向竞争、纵向整合、双向选择、自愿结合”的原则，由临澧县人民医院和临澧县中医医院牵头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为网点，组建“1+1+10”的临澧县人民医院医疗集团和“1+7”的临澧县中医医院医疗集团。

两个医疗集团实行党委领导下的院长负责制，建立了医疗集团法人治理结构，医疗集团领导班子成员与党委班子成员实行交叉任职，医疗集团牵头医院实行两块牌子一套班子，推动业务管理垂直化，行政管理扁平化，下设统一的党政办公室、医务部、人力资源部、规划财务部、健康管理部、保障部等“一办五部”，实行集团统一管理、整体运营。

三是实施医保支付、薪酬制度和人事制度三项改革。

医保支付方面，建立“总额预付、结余留用、合理超支分担”机制，以上年度医疗保险统筹基金支付总额为基础，结合本年度统筹基金各项因素，按人头确定当年包干基数，年末结合医共体实际医疗费用发生情况、日常管理服务情况、协议履行情况以及年度考核情况等进行决算。扩大单病种付费范围，按照“定额包干、变异控制、统一监管、绩效考核”原则，开展186种疾病单病种付费工作，在常德市规定的106种单病种基础上新增80种，其中县级医院新增50种，乡镇卫生院新增30种。

薪酬制度方面，合理核定薪酬水平，由人社、财政、卫健等部门联合推动，合理核定医疗集团薪酬水平和绩效工资总量，每年工资增长以医院业务收入为主要参考指标，建立了医院工资增长机制；完善高层次人才分配激励机制，对引进急需紧缺的高层次人才实行协议工资制、弹性工作，实行优绩优酬；建立薪酬水平动态调整机制，依据医疗服务性收入增长水平合理确定增长幅度，稳步提高医务人员薪酬水平；落实分配自主权，医疗集团在核定的绩效工资总量内，自主确定基础性和奖励性绩效工资比例，自主分配，注重向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和做出突出成绩的医务人员倾斜。乡镇卫生院人员工资最高达到18万元，年人均工资7万元左右，县直单位职工年人均工资8万元左右。

人事制度方面，对急需紧缺性临床医务人员实行直接考核聘用；来自外地的高层次人才实行直接考核调入；基层医疗机构异动到县直医疗机构实行公开选调；其他卫生技术人员实行公开招聘方式，特殊岗位可适当降低开考比例。对高层次人才落实奖励，其中奖励博士30万、研究生20万、本科生10万安家费，且5年内每年补贴2万元生活费等激励措施；同时基础人才实施定向委托培养三年计划，依托湖南中医药高等专科学校等高职院校平台培养人才。近3年共引进高层次人才和紧缺性临床医务人员83人、委托培养乡镇一线医护人员61人、培养乡村医生15人。

四是突出四个重点。

1.建设信息平台。临澧县总投资1000万元，高标准规划建设全县统一的信息平台，建成区域统一HIS系统、LIS系统、PACS系统，推进医疗集团内信息系统融合，为业务管理、远程医疗、财务管理、人事管理、绩效管理等提供技术支撑。

 

2.推进医防融合。规范慢病管理，在县级医院设立慢病管理中心，成立专家组，医疗集团牵头医院设立专病门诊，乡镇卫生院设立专科示范门诊，村卫生室设立监测站，加强高血压、糖尿病、严重精神障碍等慢病的预防监测、治疗康复、健康管理工作；按“1+1+N”模式组建家庭医生签约服务团队，实现以家庭为单位全覆盖、家庭成员分类管理，家庭医生上转患者提供免诊查费、优先接诊、优先检查、优先住院，对下转慢性病和康复期患者做好跟踪服务和指导，为老百姓构建全过程全周期管理服务。

3.提升救治能力。县级医院通过参加医联体或专科联盟，与全国全省全市名院联姻、名医牵手、开展技术合作，推动重点学科、专科和专病中心发展；县级医院通过下派专家定期到乡镇卫生院坐诊、查房带教、讲座等方式，加强对乡镇卫生院的技术帮扶；另外乡镇卫生院根据自身优势，形成中医药、精神专科、甲亢专科、疼痛专科、肛肠专科等特色，进行差异化发展。县医共体总院累计下派常驻专家医生665人次，建立名医工作室3个，指导基层查房560次，开展学术讲座及技术指导78余次。

4.加强财政保障。按照“两个允许”原则，对乡镇卫生院执行“公益一类保障与公益二类激励相结合”的运行新机制；对县级医院落实退休人员工资、大型设备添购、基础建设、公共卫生补助、人才培养等六大类保障。累计投入10亿元以上建设资金，完成了县人民医院、县妇幼保健院、安福镇卫生院整体搬迁，完成县中医医院住院大楼、县疾控中心专业技术楼等基础项目新建；完成了17所乡镇卫生院与94个村卫生室标准化建设，消灭了行政村卫生室“空白村”。

五是保持五个不变。

一法人资格和名称不变。县直单位和乡镇卫生院名称不变，加挂医疗集团或医疗集团成员单位牌子。

二单位性质和功能不变。乡镇卫生院不改变事业单位性质，主要提供常见病多发病的医疗服务，开展公共卫生服务。

三职工身份和隶属关系不变。县级医院和乡镇卫生院编制单独核定，人员有序流动。

四资产关系不变。牵头单位和成员单位资产不改变属性。

五财政投入方式不变。政府按照原渠道落实县级医院和乡镇卫生院财政投入，并适当调高投入基数。

六是实行六个统一。

1.统一绩效考核。医疗集团负责制定牵头医院和乡镇卫生院的目标管理考核办法，负责对成员单位的考核，考核结果与集团成员单位的院长工资、工资总额挂钩；审定绩效工资总额和方案，对重点专业和科室实行协议工资，对学科领头人实行年薪工资。

2.统一财务核算。医疗集团建立财务预决算制，统一管理，单独核算，医疗集团对医疗收入（不含药品耗材）和包干的医保资金科学制定核算和分配办法。同时加强医疗成本控制，建立内部财务监管机制，接受有关部门财务监管和审计监督。

3.统一业务管理。医疗集团成立质控中心，指导成员单位持续改进医疗质量管理，规范医疗行为，遏制药品耗材不合理使用，严格落实“五项制度”和医疗“十八项”核心制度，逐步实现医疗集团内医疗质量同质化；加强药事管理，规范医保基金使用，落实行风建设督查。发现问题及时处理，“不碰红线，不触底线”，确保群众就诊安全。

4.统一人员培训。医疗集团牵头单位对乡镇卫生院医务人员和科室采取一对一帮扶措施，乡镇卫生院医务人员轮流在县级医院进行培训进修，预计5年时间全部完成人员进修培训。

5.统一疾病目录。制定县级医院不轻易外转目录13个专业259种疾病，乡镇卫生院病种目录8个专业71种疾病，县级医院下转目录22种疾病，把能够治疗的常见病、多发病留在基层。

6.统一药品采购。医疗集团各成员单位所需药品由医疗集团统一采购配送，同时创新中药饮片集中采购，制定中药饮片集中采购品种目录447种，全县公立医疗机构均纳入集中采购范围，发挥规模优势，降低采购价格，保障质量和供给，提高中药饮片疗效。

 

七是建成七个中心。

按照“保留常规、集中高端、节约成本、方便群众”的原则，整合医疗资源，集中建成“远程会诊、影像诊断、心电诊断、临床检验、病理诊断、消毒供应、120急救指挥”等“七个共享中心”，乡镇卫生院可随时与医疗集团进行疑难病例会诊、指导辅助检查结果确认，中心检查检验结果互认共享。特别是2018年120急救指挥中心建成后，全县医疗急救呼叫一个号码，指挥中心就近调配急救车辆，做到了5分钟最快出车，最迟30分钟达到现场。

总结

临澧县医改的七大做法打破了一些固有限制，无论是政策开路，还是创新模式，都走出了一条符合自身特色的发展之路，率先走出的医共体建设的“临澧模式”，算是湖南县域医改的一个局部缩影，也是极具代表性的案例，但同时我们也应注意到一些顽疾仍需要继续探索，像管理机制需要进一步完善，人才队伍建设需要进一步加强，医保支付制度改革仍需要在实践中进一步深化等。

责任编辑：刘鲁

审核：汪言安