互联网医院医保复诊内部监管

   互联网医院接诊范围主要是常见病与慢性在复诊，医保复诊对线上的病种和药品的限制也在不断尝试收紧，哪些疾病可以在网上复诊，哪些不可以，大多地方没有明确。

以上海为例，提出了一些排除性病种和药品，

一是首诊患者诊疗服务；

二是甲类传染病（含参照甲类传染病管理）、危急重症、需要前往实体医疗机构进行体格检查或医疗仪器设备辅助诊断的患者诊疗服务；

三是麻醉药品、精神药品等用药风险较高、有其他特殊管理规定的药品处方开具和配送；

四是聘用非卫生技术人员或未经注册登记的卫生技术人员开展互联网诊疗服务；

五是提供虚假医疗信息服务，违规发布广告、违规开展保健品推销等卫生健康行政部门禁止行为。

 但在实际执性时，急性类诊断是否可以，亚急性等是否可以，部分病种在诊断上很难界定。如何有效的说明患者的本次就诊是否是复诊也是一个很大的难题，患者自行提供的以往诊断材料是否能信任，造假的可能性有多大等。

互联网医院的医保监管与传统有交叉又有不同。合理用药等医疗行为类是交叉，复诊、病种监管、医生执业范围类是新的情况，别外，因为线下的特殊性，病历造假，诱导开药、倒卖药品、冒名顶替等违规场景更加有便利条件去实施。

  因此，互联网医院的内控比实体医院更加重要，医保部门也更为关注互联网医院的内控举措，人脸识别、医保电子凭证，大数据分析等技术和分析手段将是互联网医院内控他外查的主要方向。而规则类监管系统则是前期对医院监管的阶段性重点。

  一、规则类：医师由线下转至线上，其医疗行为短期内有一些惯性，会把线下的习惯延伸至线上，更有一些医生把线下开不了的药，开不了的量移至线上，所以规则类主要以限医保适应症和用量为主，另外一些重点药品的也会有根据各地不同做出重点监管，内控要以当地重点为导向。

  二、大数据分析：主要是以事后监管为主，目的是应对欺诈骗保和优化现有规则，主要的问题是仅能取得内部的数据，无法形成真正意义上的大数据。在应对病历造假，诱导开药、倒卖药品、冒名顶替场景时数据范围有所不足，但随着时间的推移和数据的不断积累，数据形成一定规模，可以对上述场景进行分析。

  三、医保电子凭识、人脸识别，增加就入口的风险管控，医生和患者的身证双重控制。在具体节点和流程上调至最优化，可以保障就医行为的真实性。

   与审方团队交互：

互联网医院必然要有线上审方，审方目前的主要问题是工作量大，人员不足（审方产品的智能性有待提高），审方的输出与医保监管逻辑相似，但输出形式存在差异。常见的审方问题有处方形式问题和用药合理性问题，用药合理性与医保监控中的医疗类规则存在交叉点，可以寻求合作。从长期来看，可以引入技术手段，提高审方效率和准确率，节省人力成本，实现审方、医务（略）和医保监管一体化。

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