阿司匹林怎么用，安全又有效？

2021-03-25 中卫护研院

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《中国脑卒中防治报告2019》概要指出：卒中是我国居民致死、致残的首位病因。随着人口老龄化及城镇化进程的加速，脑血管病的发病人数持续增加^[1]。其中缺血性脑卒中即脑梗死占全部脑卒中患者的60％～80％^[2]。卒中是一种可防可控的疾病，早期筛查、积极干预效果显著。抗血小板聚集在脑梗死的一级预防和二级预防中具有重要作用。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》^[2]明确指出，缺血性脑卒中患者（不符合溶栓指征者）应在发病后尽早给予口服阿司匹林（Ⅰ级推荐，A级证据）。目前，临床工作中发现，部分患者会出现消化道出血等不良反应，且出血后的治疗就会比较矛盾，甚至严重影响患者预后。

如何充分发挥阿司匹林抗血小板聚集的临床效果，最大限度地减少消化道出血的发生，是临床应重点关注的问题。

1.阿司匹林的作用机理

1897年德国化学家Felix Hoffman首次通过改进水杨酸合成了高纯度乙酰水杨酸，因其具有极其强大的解热、镇痛、消炎效果，很快得到应用，并于1899年注册为阿司匹林，后广泛用于临床^[3]。阿司匹林为常用的抗血栓药物之一，它具有抗血小板活性，可抑制血小板的释放反应和聚集反应，在体内能延长出血时间，减少血栓的形成。其作用机制在于使血小板的环氧化酶乙酰化，减少血栓素 A2(TXA2)的形成^[4]。目前循证医学已证明阿司匹林对于冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死等缺血性疾病有显著的效果，已作为标准用药；同时对于合并高血压、糖尿病、高脂血症等心脑血管疾病高危人群，阿司匹林作为一级预防可显著降低心脑血管事件风险^[5]。

2.选择合适的剂量和剂型

我国预防心脑血管疾病，推荐剂量为服用阿司匹林75～150mg/d。我国食品药品管理局批准100mg 阿司匹林可用于心脑血管疾病的预防 ^[4] 。

阿司匹林的常见不良反应为消化道反应，选用合适的剂型可预防或减少消化道不良反应。有研究表明，患者服药一周后，阿司匹林肠溶片的消化道不良反应发生率为6.8%，明显低于普通阿司匹林的12.39%(P＜0.05)^[6]；一项关于阿司匹林致消化道并发症研究1454例的研究表明，肠溶阿司匹林组的十二指肠溃疡和糜烂风险降低53%( P=0.0002)^[7]。由此可见阿司匹林肠溶剂型所致胃粘膜损伤更低。

3.选择最佳服药时机

3.1

餐前服还是餐后服？

临床上常用的为肠溶阿司匹林，根据肠溶制剂的设计原则，理想的服用时间应该是进餐前半小时左右^[8]。一方面是因为进餐前胃酸分泌量大，胃内的pH值最低，强酸环境下服用肠溶阿司匹林不容易在胃内释放；另一方面进食后胃肠蠕动增强，加快胃排空速度，缩短了药物在胃内停留时间，减少了在胃内释放的概率，从而最大限度发挥肠溶膜的保护作用。反之，如果在饭后服用的话，进食后食物会稀释胃酸，导致胃内pH值升高，更接近于碱性环境，从而使药物在胃内加快分解，引起不适。此外，如果饭后服用的话，药物和食物混合在一起，在胃内停留时间更久，释放也更多一些。因此，根据上述这些依据和药品说明书上的要求，阿司匹林肠溶片最好是餐前服用。尽管目前很少使用普通制剂，但如果是普通制剂还是要饭后服用，让阿司匹林混合在食物中，这样可以减少对胃黏膜的直接损害。

3.2

早上吃还是晚上吃？^[9]

对于这个问题，《阿司匹林临床应用中国专家共识》和其他几个高血压和冠心病的专家共识，对此都没有作出规定。

有学者倾向于晚上服用，理由是心脑血管事件高发时间为18时～24时，而阿司匹林在服药后3小时～4小时才能达到血药浓度高峰，晚上服用阿司匹林更有时效性；也有学者倾向于早上服用，理由是早晨服用对于须扩张血管和抗血小板聚集的治疗效果更佳。各有各的理由，到底早上吃还是晚上吃？目前专家们的意见是，长期服用阿司匹林的作用是持续性的，早晚没有多大区别，关键是坚持。另外，目前临床用于预防和治疗心脑血管疾病的阿司匹林制剂是肠溶片，切记不能掰开吃，否则会增加胃肠道的副作用。

4.胃肠道出血的识别及预防

阿司匹林可抑制前列环素合成，直接破坏胃黏膜上皮细胞，使组织破坏出血，故其最常见的不良反应为胃肠道出血。

服用阿司匹林后一定要注意观察有没有黑便的情况，这是上消化道出血的症状。若出血较多、较严重时，就会出现血便或者呕血。根据大量统计数据显示，阿司匹林引起的消化道出血的发生率在1.2%～1.5%^[9]。虽然发生率不算高，但也应密切注意有没有黑便现象。及时检查大便是否有隐血，从而有效减少消化道大出血的发生。一旦发现黑便等消化道出血症状，必须立刻停用阿司匹林，并尽快到就诊。

有文献报道：高龄（≥65岁）、大剂量服用、合用其他抗血小板药物、既往消化道病史、吸烟、饮酒、高血压病史、Hp阳性者、合用糖皮质激素等均显著增加消化道出血风险^{[10、11、3]}。因此，对该类患者应提高警惕，应用阿司匹林前应评估患者的危险因素，必要时加用质子泵抑制剂。

近年来，我国脑卒中患者发病率逐年增加，在脑卒中的二级预防中应用阿司匹林等抗血小板聚集药物已成为共识^[2]。因阿司匹林具有较低的价格，社会接受度更高，临床使用率呈逐步升高趋势。作为医护人员，应指导患者选择合适的剂型、正确服药，同时做好不良反应的预防和监测，在确保临床疗效的基础上，最大限度地减少不良反应的发生，确保用药安全。

（延安大学咸阳医院 高佩佩）

参考文献：

[1]《中国脑卒中防治报告》编写组. 《中国脑卒中防治报告2019》概要[J]. 中国脑血管病杂志,2020, 017(005):272-281.

[2]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J]．中华神经科杂志，2014，48（4）：246-257．

[3]杨清荣,朱宣德,吉木斯.服用阿司匹林导致消化道出血的风险模型分析[J].广东医科大学学报, 2019, 037(002):P.167-171.

[4]张淑萍.浅谈阿司匹林合理用药[J].现代医学与健康研究电子杂志,2018, 2(17):190-191.

[5]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑血管病一级预防指南2015[J].中华神经科杂志,2015,48(8): 629-643.

[6]新怡诏.普通阿司匹林、阿司匹林肠溶片临床应用胃肠道不良反应分析［J］.临床和实验医学杂志，2006，5( 8):1201.

[7]汪芳.正确认识阿司匹林不良反应[J].中国全科医学，2016,19(32): 3897-3901.