今日湖北网报道丨“三明医改”是如何炼成的?

2021
03/25

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三明医改经验在国家层面也获得了认可。2月9日,国务院医改领导小组秘书处认定三明市为全国首个深化医药卫生体制改革经验推广基地。

以下内容来源:今日湖北网

据新华社报道,3月23日,正在福建考察的习近平总书记专门来到三明市沙县总医院,了解当地开展医药卫生体制改革的情况。据央视新闻报道,早在2019年7月24日,习近平总书记就在中央全面深化改革委员会第九次会议上,强调要总结推广三明医改经验。那么,“三明医改”为什么能得到总书记的重视与肯定呢?

△习总书记在沙县总医院考察调研(新华社记者王晔摄)

医改是世界性难题,对中国这个发展中国家和人口大国来说,“答题”的难度和挑战更甚。然而,三明这个人口少、经济体量小、退休人员比重较高,“未富先老”现象明显的工业城市却通过大刀阔斧地改革,解决了药品和耗材价格虚高、百姓看病难看病贵、医保基金浪费巨大等突出问题,打造出了全国首个深化医药卫生体制改革经验推广基地,向世界交出了一份令人赞叹的“三明答卷”。

近年来,多位国家、部级领导参观和指导了三明市的医改。据统计,三明目前已为国家卫健委、国家医保局、河北、宁夏、青海、天津等举办了19期医改专题培训班,培训人数近3000人。三明是如何成长为全国有名乃至受世界卫生组织青睐的“三明医改”典型案例?三明医改主要有哪些经验和亮点呢?有哪些创新成果值得复制和推广呢?


一、小城办大事,三明攻破医改难题

自2012年以来,三明通过纠偏公立医院“以药养医”、打破医保管理“九龙治水”、不断理顺医疗管理体制等为破解医改难题进行了有效探索。在事关百姓“救命钱”的医保领域,三明在全国率先将原来24个医保基金经办机构进行整合,组建了三明市医疗保障基金管理中心。2016年,又率先将药品采购和医疗服务定价等职能统一到新组建的医保局,在全市22家县级以上公立医院开始推行DRG收费改革。

同年,武汉金豆医疗数据科技有限公司(以下简称金豆公司)入驻三明开展DRG改革工作。经过多年的探索,目前协助当地政府已经建设了“收付费-医保监管-绩效评价”三位一体的DRG应用体系并实际运行满三年。

 

●DRG收付费平台

金豆公司协助三明医保局实现基础工具本土化,完成信息系统改造,并根据“住院服务打包定价”、“同级别医院同病、同治、同质、同价”和“多方协商谈判定价”三个基本原则来指定费率,再结合三明市医保基金实际运行情况,分二级医院、三级医院两个档次,制定不同保障人群政策。该平台还实现了医院端病案首页智能化审核,保障了分组数据的质量,实现了出院患者当日结算,极大便利了患者的结算体验。

●  DRG医保监管平台

区别于以往项目付费阶段,DRG收付费的监管既要防止医疗不足又要防止过度医疗,针对DRG实施后可能出现的违规现象,三明市医保局建立了涵盖普通门诊、特殊门诊,支持按项目、按DRG、按床日、按日间手术等多种支付方式的监督管理系统。基于按病种组(DRG)付费方式监管,是以病种组为基础,综合分析每个病种组中主要诊断、其它诊断、合并症和并发症等要素构建的服务包(服务项目清单),利用医疗机构实际上传的医疗费用的结算清单,和服务包进行比对,根据匹配情况确认是否存在诊断升级、分解住院、低标准入院和费用转移等情况。

●  DRG绩效评价平台

为落实好三明市按疾病诊断相关分组收付费工作,三明市将DRG收付费改革纳入院长年薪制考核中,直接与院长年薪和医院工资总额挂钩,同时还设定了7000万元的DRG收付费绩效考核奖励资金,并通过组织管理、指标考核、病案质量、医疗行为、日常评比等五大类共29项,采取日常评比和年终考核相结合的方式考核。根据DRG绩效评价指标体系,三明医保局组织建设了DRG绩效评价平台,该系统集成了DRG收付费平台、DRG医保监管平台等相关数据信息,实现了按月度、季度和年度的绩效考核。


二、同病同价同治质,群众获得感提升

三明DRG改革交出了怎样的医改成绩单呢?对医保基金管理而言,完善了医保支付制度。2019,三明市内公立医疗机构全年基本医疗保险参保患者出院病例按C-DRG结算的达74.8%,基本形成了总额控制下以C-DRG收付费为基础,按项目、按床日付费等多种支付方式共存的多元复合式支付方式。

对老百姓而言,提高了医保待遇水平。2019年,三明市城镇职工和城乡居民患者县级以上公立医院就诊实际报销比例(含大病保险)分别达到72.5%和62.9%,较2018年的70.9%和61.2%,患者医保待遇有所提高。

 △三明医改成效:百姓得实惠 医院得发展 医生受激励

(沙县总医院供图)

三明医改经验在国家层面也获得了认可。2月9日,国务院医改领导小组秘书处认定三明市为全国首个深化医药卫生体制改革经验推广基地。


结语

现在,三明已迈入“以健康为中心”的3.0版,金豆公司也会持续为三明优化智能型信息平台,为各系统间数据交互提供安全可靠灵活的连接方式,通过医防深度融合,实现疾病谱的分析评价;实现价值医疗、价值医药、价值医保;最终实现以健康为中心构建新时代中国特色社会主义健康保障体系。


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关键词:
三明医改,DRG,医保,医改,医疗,绩效

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