《第70届美国知识更新精粹》之分娩镇痛技术的现状

学习要点

读者通过本章学习应该能够学到∶

1.PIEB 联合 PCEA优于连续输注联合 PCEA

2.无封顶效应的阿片类所报告的疗效不一且常常不尽如人意，使用瑞芬太尼、芬太尼时应注意呼吸抑制问题。

3.推荐使用盐水做阻力消失实验

4."硬膜外硬膜穿孔"技术似乎可改善镇痛效果而不会增加副作用。

5.为了避免这种导管意外“拉出”，应允许患者恢复至放松位置再将导管固定在皮肤上。

6.很难最终明确超声的应用是否可以通过减少穿刺针尝试进入硬膜外腔所需的次数和持续时间来降低这些并发症的发生率。

7.在动物模型中已经证明应用发自穿刺针头端的超声波源能成功地确定硬膜外腔，这将实时可视化地确定组织平面和硬膜外腔。

简介

在过去的几十年里，分娩镇痛的方法一直在持续不断地更新变化，最终达到了目前的技术水平。虽然关于分娩镇痛的话题、问题和争议层出不穷，但是本章讨论集中于以下三个主要话题∶分娩镇痛维持、争论和技术方法。

1 患者自控硬膜外镇痛/程序化间断硬膜外脉冲给药（patient controlled epidural analgesia/programmed intermittent epidural bolusing,PCEA/PIEB)

人们常用多孔硬膜外导管来维持分娩镇痛，局麻药通过具有多孔的硬膜外导管可产生"差流"。在临床相关的持续输注速率下，绝大多数局麻药经近端端口流出（图35.1）。只有当输注压力显著升高时，局麻药才会开始经中部孔与远端孔流出，这就发生在快速单次注射时。如预期的那样，应用使局麻药流经所有三个孔的技术能改善镇痛效果。目前研究已证实 PIEB 联合 PCEA优于连续输注联合 PCEA;为了应用这种优势，目前正在研发这种镇痛泵。未来的研究将指导其应用基础输注与程序间歇性单次给药的最佳组合。

2 静脉内阿片类药物

    阿片受体部分激动剂如布托啡诺对呼吸抑制具有封顶效应，因而理论上对母体的副作用和新生儿抑制的风险较低，可适用于产妇。然而，其镇痛效果则有限。

    无封顶效应的哌替啶所报告的其疗效不一且常常不尽如人意。

芬太尼很少引起变态反应，药物相互作用相对较少,但是其呼吸抑制作用无封顶效应,因此在产房必须谨慎使用。该药有蓄积作用，因而要密切关注新生儿呼吸抑制。

    瑞芬太尼是一种起效快、作用时间短的较新型阿片类镇痛药，其独特的药效学特征使其在分娩镇痛中的应用得到早期热捧。即使它起效迅速，但是要想让瑞芬太尼的给药能够达到镇痛效果完全对应宫缩过程也几乎是不可能的。但瑞芬太尼引起产妇氧饱合度降低较多,芬太尼引起新生儿抑制较多。

1使用空气还是盐水做阻力消失实验

    在进入硬膜外腔时,空气或生理盐水都能安全地用于测试阻力消失。最近关于这个问题的辩论使人们明白了避免使用空气的原因，而反对使用生理盐水的根据却没有这么多。

    据报道，儿科患者因气泡出现硬膜外腔而镇痛不全。同样的问题也发生在产科。使用空气甚至可能发生静脉空气栓塞和颅内积气；尽管少量的静脉空气很少会成为问题,但是用空气做阻力消失实验比使用生理盐水更容易引起头痛,推测可能是由于颅内积气。最后，其他潜在的并发症还包括神经根受压和皮下气肿。

    但是仍值得一提，行硬腰联合麻醉(combined spinal epidural anesthesia,CSE) 时理论上可能将生理盐水与脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)混淆。在最近的一项研究比较了CSE操作中使用空气和生理盐水检测阻力消失，结果两种方法的失败率无明显差异，也没有将盐水混淆成脑脊液的案例。该科学报告与这种情况下的预期一致，即生理盐水注入硬膜外腔后就分布到诸如脂肪和血管等组织中,而不会被随后的腰麻穿刺针抽吸出来。

2意外穿破硬膜:下一步怎么办

    意外穿破硬膜(accidental dural puncture, ADP)的风险能最小化，但是不可能完全消除,总体风险约为1/200。一旦发生ADP,有两个基本措施选择方案:①更换位置重新硬膜外穿刺;或②留置蛛网膜下腔导管。选择留置蛛网膜下腔导管时,需要牢记的潜在并发症包括感染风险、脊髓损伤、神经毒性和通过导管注射不适当药物或液体的风险。

    当选择更换位置重新硬膜外穿剌置管时，潜在并发症包括镇痛不足(相对于蛛网膜下腔导管)、头痛风险增加(同样与蛛网膜下腔导管相比)、和意外高位阻滞风险。

    无论是选择蛛网膜下腔导管还是重新硬膜外穿刺置管，可能最重要的考虑是在近端连接器的导管上进行明显标识，以最大程度地减少注入不适当药物或液体的风险。

1 CSE

腰硬联合镇痛为蛛网膜下腔镇痛与硬膜外镇痛两种技术特性相结合的一种方法，即结合了蛛网膜下腔镇痛的可靠性和起效快以及硬膜外镇痛的可持续性和灵活性。

虽然CSE技术已经非常成熟，但是它在分娩镇痛中的作用仍然还有待确定。例如，在剖宫产的高风险患者中CSE的使用仍存在一些争议，因为导管置入后即刻"未经检验"导管位置。一旦蛛网膜下腔给予镇痛剂量药物且放置了硬膜外导管，适合应用局麻药测试导管是否在蛛网膜下腔，但要排除导管进入静脉内则成为问题。

鞘内注射阿片类药物还能引起瘙痒，通常不足以为忌，但是有时其痛苦也足以导致患者要求治疗，甚至在以后怀孕拒绝选择 CSE。然而，CSE技术比单纯硬膜外具有许多优势，包括起效快、效果可靠以及运动阻滞最小。并且，与硬膜外和全身镇痛相比，使用 CSE可促进宫口扩张的速率。

2 硬膜外硬膜穿孔

产科麻醉科医师最近推出一种"硬膜外硬膜穿孔"技术。这种技术是在硬膜外操作时在硬膜穿一个小孔，但蛛网膜下腔不用药，旨在提高硬膜外镇痛的质量和可靠性。导管放置后能完全地测试导管的有效性，同时少量硬膜外药物可通过穿破的硬膜小孔，以提高镇痛效果。该技术尽管仍未广泛应用，但是已进行了充分的研究，结果似乎可改善镇痛效果而不会增加副作用。另外，该技术"证实"在意外剖宫产情况下该硬膜外导管完全起效，从而解决了上述 CSE技术在理论上的缺陷。

3. 导管意外“拉出”

    无论采用何种硬膜外导管技术，导管固定的时间能显著影响保留在硬膜外腔的导管长度（图35.2）。患者坐位并且腰椎屈曲最大时，从皮肤到黄韧带的距离最小。当患者恢复到放松的坐位时，该距离增加，并且皮肤和软组织向尾部移动。因此，如果患者恢复至放松位置前将导管固定到皮肤上，即使导管在皮肤上的标记保持不变，硬膜外导管从外腔中拉出的距离相当于软组织移动的距离。这移动的距离对在肥胖患者会进一步放大，如果没有认识到这种效应导致硬膜外导管完全失效。为了避免这种导管意外“拉出”，应允许患者恢复至放松位置再将导管固定在皮肤上。在固定导管之前，还应考虑让患者侧卧位，因为这样可使软组织更进一步舒展，特别是肥胖患者。

5. 硬膜外腔定位的新方法

在动物模型中已经证明应用发自穿刺针头端的超声波源能成功地确定硬膜外腔，该技术未来有望进入临床试验。另一种类似的技术是利用不同组织平面的光谱吸收而不是声波。希望有一天，我们目前"盲目"地通过阻力消失来确定硬膜外腔的方法将被先进的技术所取代，这将实时可视化地确定组织平面和硬膜外腔。

什么是"最新的分娩镇痛技术"? 

随着研究和临床经验指导镇痛药、椎管内辅助药、维持硬膜外镇痛泵以及进入硬膜外腔和蛛网膜下腔技术的变化，该定义也在不断地演变。

在这种演变过程，争论不可避免。麻醉科医师需要意识到选择不同技术的利弊，例如用于阻力消失判断的空气与生理盐水、硬脊膜意外穿破后是否放置蛛网膜下腔导管或重置硬膜外导管。

随着设备的发展和完善，使得进入硬膜外腔的路径更容易，同时可最大限度地减少并发症，因此技术的变化也表明了目前分娩镇痛现状不断进步发展。