护士拿错药被索赔38万？预防用药错误：不要只盯着护士！

预防护士用药错误，除了要求临床护士严格执行查对制度，需要做的工作还有很多。

最近公众微信号“医法汇”上晒出一个护士拿错药、患者死亡的案例：

患者刘先生，男，60岁，三年前因精神障碍一直在某医院住院治疗。事发当日晚20时左右，当班护士吴某错将患者王某的口服药给刘先生服下，当班医生李某知道后立刻给予刘先生温水洗胃等紧急治疗。后转入市医院抢救，经抢救无效于第二日死亡，死亡原因为Ⅰ型肾衰。患方认为刘先生系因护士拿错药而死亡，起诉医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等各项损失共计38万余元！

这个案例报道出来后，很多微信号都有点评，但矛头和焦点都毫无例外的指向当事护士，无非是三查八对不到位、责任心不强，云云。

笔者之前也没少写护士如何执行《给药制度》、《查对制度》来预防护士用错药事件的文字。

但护士用错药，真的都是护士的错吗？

美国护士玛丽用错药后的遭遇，与中国护士用错药后的对比，总觉得国内医疗机构护理管理层面对涉事护士的处理，有些严苛。国内医院的管理层面，过多的把目光聚焦在临床护士身上，而不去做更深层次的深潜细挖，更有甚者，有的医院领导会对出了事的护士以罚代管，或是开除了事。

如此应对处理，护士用错药事件就能杜绝了吗？

未必吧？！

发生用错药事件，绝非护士一人之责。

对于护士用药错误的预防，微信公众号“患者安全”里最近登载有肖明朝老师翻译国外针对护士用错药的译文，里面有些内容，值得国内护理界内外深思。

下面，取其精华，把其中值得护理同仁们重视的要点摘要出来，与诸君共赏析之。

1、强调：单独的五个“正确”过程并不能确保给药安全

给药错误通常被认为来源于5个“正确”给药过程的失效：正确的患者、正确的药物、正确的时间、正确的剂量、以及正确的给药途径。然而，最近的研究强调，给药过程是复杂用药过程的一部分，单独的五个“正确”过程并不能确保给药安全。

2.再添四个“正确”过程，强调系统设计已成为完善给药流程的优先事项

既然单独的五个“正确”过程并不能确保给药安全。因此，又提出了另外四个“正确”过程，包括病例记录正确、医疗行为/医疗理由正确、形式正确和反应正确。强调系统设计(即临床技术与工作流程)已成为完善给药流程的优先事项。与系统相关的给药错误包括“培训不足”、“干扰因素”、“流程复杂”和“系统配置错误”。

3. 尽管运用了新技术和简化了流程，给药错误仍然普遍存在

在对用药错误的直接观察回顾研究中，研究人员估计、给药期间发生用药差错的中位概率为8-25%。静脉给药的概率较高。很大一部分给药错误发生在住院儿童身上。最常见的给药错误是剂量错误、剂量缺失和吃错药。

4.护士用错药预防策略，包括低技术策略方案与高技术策略方案

无论是低技术策略还是高技术策略，都旨在确保给药安全，并与九个“正确”给药过程一致。

低技术策略方案

标准化沟通:卫生系统信息交流标准化用于确保准确用药。“高亮字符”用在各种电子病历系统(EHRs)、产品标签和药物信息简介中，让读者能警惕那些“看起来、听起来相似”的药物名称。

患者教育: 药物管理的核心是患者教育，尤其是对于高危药品。应对患者进行常规教育，让其理解治疗适应症、预期效果以及不良反应的体征和症状。

优化护理流程、减少潜在错误:最大限度减少给药中断的发生，并通过标准化工作流程进行安全核查，是促进安全给药的关键策略。创造给药无分心环境。类似于国内有的医院和科室，为防范护理中断实践，护士配药穿特制马甲。此外，可通过护理工作流程提升药物安全，例如双重独立校对流程策略。通过两名不同的护士在给药之前进行完全独立的评估，在关键高危药物使用前截获错误。

重点关注高危药物作用: 这类需“高警讯”的药物包括抗凝剂、胰岛素、阿片类药物和化疗药物。减少潜在给药错误风险的策略包括规范处方、简化说明、强化文献记录以及标准化给药，如床旁双重护士验证、卫生系统为这些药物制定严格的使用指南。通过标准标签的制定、精准的储存需求以及各种临床决策支持策略，确保恰当的药物选择和给药技术。

高技术策略方案  

医疗系统中通常实施的高技术策略方案包括: 确保药物正确的药物条形扫描码，确保患者正确和药物正确的腕带，以及用于静脉注射的智能输液泵以确保正确的给药速率，可以纠正滴定药物速度的过快和不足。

药物条形码管理:  药物条形码管理技术通过条形码标记患者、药品和医疗记录，将正确的药物以正确的剂量在正确的时间交给正确的患者，从而减少医疗系统设置导致的错误。

智能输液泵:  近年来，智能输液泵或装有减少剂量差错软件(DERS)的输液泵的使用大幅增加，展现了许多安全优势。

感悟：看到没？预防用药错误，单单只是护士因素吗？绝对没有这么简单！看到以上这些低技术策略、高技术策略，是不是对护士用错药的预防更加深刻，对护理工作的医院失误也更加的理解和同情了呢？

我为护士鼓与呼！关注护士相关的给药错误，不要把矛头单单对准临床护士！

本文参考【原文】

https://psnet.ahrq.gov/primer/medication-administration-errors