iPACK阻滞与胫神经阻滞对全膝关节置换术后运动能保留的比较

目前，TKA围术期提倡的“快速通道”或“加强康复”关注以下几点：达到最佳的术后疼痛控制的同时，使肢体运动能力减弱最小化以提高行走的能力，改善镇痛，促进术后麻醉药节俭。联合局部浸润镇痛(LIA)和收肌管阻滞(ACB)是一种常见的多模式镇痛方式。然而，ACB仅限于控制膝关节的前内侧疼痛，LIA可能镇痛不足。据报道，不含膝后阻滞的镇痛方案中，术后膝后疼痛的发生率高达72%-89%。

为了覆盖膝关节后方的镇痛，常选择坐骨神经阻滞(SNB)。然而，SNB后因坐骨神经麻痹而无法进行主动的踝背屈和足底屈曲，导致行走延迟。胫神经阻滞(TNB)因其只涉及坐骨神经的胫神经部分，较少阻滞腓总神经（CPN），建议作为SNB的替代方案。虽然TNB与SNB的止痛效果相似，而且降低了完全的腓侧运动阻滞的发生率，但局麻药向坐骨神经主干的近端扩散可能会导致不良的运动阻滞。

起源于闭孔神经后支和胫神经的神经末梢参与形成的腘窝丛，支配膝后关节囊。在不丧失足部力量的情况下，为膝关节后部提供镇痛的“保留运动”阻滞已经受到越来越多的关注，包括膝关节囊后间隙(iPACK)阻滞，腘窝丛神经阻滞和膝关节后感觉神经阻滞。iPACK阻滞可在保留运动功能的情况下提供膝关节后方的镇痛，提高TKA术后患者的运动功能。

本研究纳入105例行择期TKA患者，随机分为近端iPACK阻滞组(iPACK1组)、远端iPACK阻滞组(iPACK2组)或胫神经阻滞组（TNB组），同时行腰麻、LIA和CACB。主要结果是CPN运动阻滞的发生率。次要结果包括CPN感觉功能、胫骨感觉运动功能、膝后疼痛、疼痛评分、静脉注射吗啡用量、计时起立行走试验、股四头肌肌力、运动范围、住院时间、患者满意度和不良事件。

纳入标准为18岁或以上，ASA分级I-III级，体重指数在18至40 kg/m2之间。排除标准为无法合作、对本研究中使用的任何药物过敏、神经轴和/或区域麻醉的禁忌症、累及手术部位的下肢神经病变、对非甾体抗炎药不耐受、长期使用阿片类药物以及无法进行计时起立(TUG)试验。患者一般资料见表1，研究流程见图1。

表1.患者的一般资料

图1.试验标准流程图

胫神经阻滞（TNB）：探头在大腿远端横向垂直放置。在确定坐骨神经分叉和腘血管后，慢慢地将探头滑向腘窝沟，直到清楚地确定胫神经与CPN有一定的安全距离。平面内入路将针由内侧向外侧向胫神经方向推进。将生理盐水(5ml)注射至胫神经旁膜鞘，直至观察到药物在胫神经周围完全环行分布。分次注射0.25%左旋布比卡因5ml，共15ml，经常回抽，避免血管内注射。

近端iPACK阻滞(iPACK1)：探头在大腿远端横向垂直放置，慢慢地滑向腘窝处，直至清楚地显示股骨髁。然后将探头向近端移动，直到股骨髁消失，股骨干可见。采用平面内进针方法，将针从腘动脉内侧向股骨干推进，直到针尖放在腘窝动脉外侧缘的前方。随后，注射含1：200000肾上腺素的0.25%左旋布比卡因5ml，以确保适当地扩散到股骨外侧；同时缓慢退针，直至针尖到达股骨内侧端，注射局麻药15ml。

远端iPACK阻滞(iPACK2)：腓总神经和胫神经分开后，探头慢慢向腘窝褶皱处移动，直至胫神经位于腘窝血管浅层。在此平面上，可清楚地显示股骨髁。采用平面内入路将针头由内向外推进，并将其推进至腘动脉和股骨髁之间的髁间窝。当针尖位于腘动脉外侧缘前方时，缓慢退出针尖直到针尖到达股骨内髁，注射含1：200000肾上腺素的0.25%左旋布比卡因20ml。

麻醉技术：术前对患者进行焦虑评估，大于轻度焦虑，则在手术前一晚口服劳拉西泮(0.5mg)。手术当天，于术前30分钟口服对乙酰氨基酚(650 mg)作为术前用药。所有患者均在L2/L3或L3/L4椎间隙行旁正中入路腰麻，注入0.5%重比重布比卡因3ml。患者均静脉注射地塞米松(10mg)和昂丹司琼(4mg)预防术后恶心呕吐。术中静脉输液和使用丙泊酚镇静由不知情的麻醉医生决定。

外科技术：在使用止血带后，由3名骨科医生采用微创股中段入路和手工混合骨水泥技术植入假体进行TKA。在胫骨和股骨假体植入前，将LIA混合物(0.5%左旋布比卡因20ml，1：1000肾上腺素0.3ml，酮咯酸30 mg，生理盐水40ml)注射到膝关节前囊、髌上袋、半月板瘢痕和脂肪垫中，不包括后囊区。

术后由同一位麻醉医生实施CACB。探头放置在髂前上棘和髌骨底部的中点，以识别缝匠肌、隐神经和股血管。在无菌条件下，用80mm的Tuohy针(B Braun)由外侧向内侧插入，直到针尖到达位于股三角顶点的股动脉的后上方。注射生理盐水以确定正确的位置同时评估导管的通畅性。置入导管（配套的Perifix 18G硬膜外导管），回抽负压下间断注入0.25%左旋布比卡因15ml。将导管固定在皮肤上，将0.15%左旋布比卡因通过一次性输液泵以5ml/h的速度持续滴注。将病人转移到恢复室之前，从大腿中部到脚踝按压敷料，在膝盖周围放置冰袋。

所有患者术后均采用多模式镇痛方案，包括术后(POD)第一天每12h静脉注射帕瑞昔布20mg，每6h口服乙酰氨基酚650 mg，每日1次口服普瑞巴林75mg。末次给药后，塞来昔布400mg，盐酸曲马多/对乙酰氨基酚半片，根据需要每隔6h口服对乙酰氨基酚650mg。当数字疼痛评定量表(NRS)评分大于或等于4分时，每30min静脉注射吗啡2mg。如果患者NRS评分大于或等于4分持续达1h，患者自控麻醉(PCA)使用吗啡(无基础剂量，PCA剂量2mg，锁定10min)作为一种紧急镇痛药物。

主要结果是CPN部分和完全运动阻滞的发生率。次要结果为CPN感觉阻滞和胫神经感觉运动阻滞的发生率，术后60h内膝关节活动和静息疼痛的发生率，术后3d内膝关节后方疼痛的发生率，首次静脉注射吗啡的时间，术后12、24和48h内的累计吗啡用量，计时起立行走试验，股四头肌肌力，以及膝关节最大被动屈伸程度。记录恶心/呕吐、患者满意度、睡眠障碍、住院时间和不良事件等。

结果评估包括：通过踝关节背屈和足底屈曲3分量表(0=正常，1=弱，2=缺失)评定腓总神经和胫总神经的运动功能。阻滞后30min由评定胫(足的足底)和腓(足的背侧，包括大拇趾和第二脚趾之间)神经的感觉阻滞(0=感觉正常，1=无冷觉但完整的触觉，2=无触觉)。CPN运动阻滞(主要结果)、CPN感觉阻滞、胫神经感觉阻滞发生率以大于0分定义，完全阻滞评分为2分，并记录感觉运动功能恢复的时间。分别于0、30min，术后1、4、8、12、24、36、48、60h报告患者静息、运动时的前后膝关节NRS评分。膝前痛被定义为累及膝关节的前中部疼痛，膝后痛被定义为累及膝关节后部的疼痛。NRS评分大于或等于4定义中至重度疼痛的标准。首次吗啡需求时间定义为从手术结束到首次静脉注射吗啡的时间。计时起立行走试验是对行走能力的测试，测量在没有其他帮助的情况下，从扶手椅(座位高度，46 cm)站起来，步行3米，回到该椅子上坐下所需的时间。计时起立行走试验是在术前、POD 1、POD 2和POD 3以及术后2周和6周进行的。分别于术前、术后1、2、3天进行关节活动度(ROM)测试，术后0～3天分别在坐位、膝关节45°和90°时测量股四头肌肌力。肌力测试采用数字测力仪，由一位分组盲法理疗师完成。术后48小时用视觉模拟量表评分(0=完全不满意，10=完全满意)评估患者满意度。分别于术后24、48h记录恶心呕吐评分(0=无，1=轻度恶心，2=重度恶心，3=呕吐)。指导患者报告从术前到术后48小时的睡眠障碍发生率。住院时间定义为从手术到符合出院条件的天数。出院标准由盲法治疗的外科医生评估。

研究结果进行了三个方面的对比总结，首先是腓总神经和胫神经感觉运动评估，其次是膝后疼痛、疼痛评分和阿片类药物消耗的发生率，另外还有住院时间、并发症等的差异对比。

一、TNB组CPN运动阻滞发生率明显高于iPACK1组(p=0.001)和iPACK2组(p=0.001)，但iPACK1组和iPACK2组之间的发生率无显著性差异(p=0.76)。在TNB组中，15.6%的患者出现完全腓神经运动阻滞，iPACK1组和iPACK2组分别为3%和0%(与TNB组比较，p=0.006和p=0.001)。完全丧失腓总神经分布感觉的患者在TNB组中占25%，而iPACK1组和iPACK2组分别为9.1%和0%(与TNB组相比，分别为p=0.016和p<0.001)(图2)。

图2. 腓总神经和胫神经的感觉运动功能评估

iPACK1组和iPACK2组的胫神经感觉运动阻滞的发生率明显低于TNB组(P<0.001和P<0.001)。而iPACK1组和iPACK2组在胫骨感觉和运动阻滞方面差异无统计学意义(p=0.283和p=0.337)。在iPACK2组中没有任何患者观察到完全的胫骨感觉运动阻滞(图2)。TNB组胫神经阻滞的平均持续时间明显长于iPACK1组(表2)。

表2. 胫神经和腓总神经阻滞时间、止痛结果、副作用、住院时间和患者满意度

二、术后4小时静息和活动时中重度膝后痛发生率(TNB:iPACK1:iPACK2)分别为0%：18.2%：0%和0%：24.2%：3%(p=0.003和p=0.014)；术后8小时静息和活动时中重度疼痛发生率分别为0%：21.2%：12.1%和0%：27.3%：12.1%(p=0.002和p=0.004)。这一发生率在术后8小时以上的各组之间没有差异(图3A)。

术后膝关节疼痛两组间差异无统计学意义(P>0.05)。术后24小时内，iPACK1组膝关节后疼痛评分明显高于其他两组(p=0.001)(图3B)。

图3. 全膝关节置换术后60小时内中到重度术后膝后疼痛发生率(A)和膝后疼痛评分(B)

术后12、24和48h内接受紧急镇痛的患者比例TNB组分别为18.8%、3.1%和3.1%，iPACK1组分别为18.2%、6.1%和6.1%，iPACK2组分别为12.1%、0%和0%。两组首次吗啡需求量或总静脉阿片类药物用量无显著差异(表2)。

两组间围手术期平均ROM、TRAG和股四头肌肌力无显著差异。腰麻消失后，iPACK1组不能在POD 0天进行股四头肌肌力测试的患者数量高于TNB组和iPACK2组(表3)。

表3.步行结果评估

三、iPACK2组住院时间明显短于TNB组(P=0.016)，但iPACK1组与iPACK2组差异无统计学意义(表2)。两组均无并发症报告(跌倒、局麻药全身毒性、神经阻滞相关并发症，如局部出血、感染、术后神经病变等)。在患者满意度、恶心或呕吐发生率或睡眠障碍方面，两组之间没有发现差异。

本研究旨在比较保留腓总神经和胫神经功能的发生率以及膝关节术后镇痛的效果。研究者发现，与接受近端iPACK阻滞或TNB的患者相比，接受远端iPACK阻滞的患者能够更好地保留腓总神经和胫神经的正常运动功能。iPACK远端阻滞似乎是最有效、可选的膝后阻滞，特别是在TKA术后24小时内早期活动的“快速通道”计划中，辅以保留运动功能的前膝阻滞进行多模式镇痛效果更佳。

iPACK阻滞主要针对膝关节后囊的坐骨神经终末分支。但两种iPACK阻滞组均出现腓总神经和胫神经感觉运动阻滞，尤其是iPACK1组。近端iPACK阻滞导致膝关节后疼痛的患者明显增多。这可能是因为iPACK近端阻滞的注射点位于股骨干水平，正好在股骨髁上方，在某些情况下，CPN并没有完全从主干分支出来，因此可能受到来自iPACK近端阻滞的局部麻醉药的接触浸润。而iPACK远端阻滞的注射点位于股骨髁水平的腘窝远端，也就是进入膝关节后方之前形成腘窝丛的地方。在这个平面上，CPN从后囊表面向外延伸，与胫神经完全分离。iPACK2组的胫神经运动功能也得到了较大程度的保留，这些发现可能解释了iPACK远端阻滞在缓解膝后疼痛方面的优越疗效。

虽然两组术后疼痛评分无明显差异，但iPACK2组膝关节后疼痛的发生率和需静脉注射阿片类药物的人数直至术后2-3天均低于其他组。这表明iPACK远端阻滞的作用可能持续24小时以上。两个iPACK组的住院时间(平均3天)也少于TNB组(平均4天)。因此，即使术后疼痛评分较低，腓总神经阻滞导致的踝关节力量减弱也可能是延长住院时间的一个因素。

本研究存在一定的局限性。首先，它不包括无膝关节后阻滞组作为对照组。第二，未对术后第二天早期出院后有爆发痛或长期膝后部疼痛的患者进行随访。另外，两组之间使用的局麻药剂量不同。TNB组使用的剂量虽然与以前的研究相似，但低于iPACK阻滞组。并且，目前此类阻滞的局麻药的最低有效浓度和用量尚未明确。

综上所述，在LIA和ACB的基础上加用iPACK近端和远端阻滞用于TKA术后镇痛，在很大程度上保留了腓总神经和胫神经的功能。相比于接受iPACK近端阻滞的患者，接受iPACK远端阻滞的患者更好地保留了腓总神经和胫神经的功能，并且在维持有效的膝后镇痛的同时没有表现出完全的腓总神经和胫神经阻滞。因此，iPACK远端阻滞可促进术后24小时内较好的早期活动。

目前，各学科都在实施ERAS，TKA术后疼痛严重影响患者术后快速康复，故寻找最佳的镇痛方案是实现EARS的重要一环。由于传统的阿片类镇痛药带来副作用较多，术后使用神经阻滞镇痛联合非甾体类镇痛药无疑是提倡“阿片节俭”的最佳方法。SNB后因坐骨神经麻痹导致行走延迟，TNB做为SNB的替代方案，虽然止痛效果相似，而且降低了腓神经阻滞的发生率，但局麻药向坐骨神经主干的近端扩散仍然会导致不良的运动阻滞。iPACK作为一种新的局部镇痛技术引起了越来越多的关注。