4位院长倾囊相授，看懂湖南乡镇卫生院发展之道！

作者：富谷

来源：健康县域传媒

一直以来，乡镇卫生院的功能多是围绕传染病、卫生服务质量和农村健康等方面，在各种约束和限制中举步维艰。转折点发生在2020年，在新冠疫情的巨大考验下，乡镇卫生院的定位和作用开始突起，进入2021年后，以强基层为重点的能力提升计划（详见“中央一号文件”）开始抛向广大乡镇卫生院。

站在“十四五”开局的风口浪尖，体量庞大的乡镇卫生院如何寻求发展？在基本公卫和医防融合之间，院长们如何发声？这些声音指向哪里？又能在多大程度上作用于现实。我们带着这一问题走进湖南，并从中选取了4个不同区域内的代表性乡镇卫生院，试着从他们的发展脉络中找到一些共识。

3月19日，《健康县域传媒》邀请到湖南省卫生健康委基层卫生健康处、湖南省长沙县果园镇卫生院、湖南省醴陵市白兔潭镇中心卫生院、湖南省桃江县大栗港镇中心卫生院、湖南省湘潭县花石镇中心卫生院、国家卫生健康委卫生发展研究中心做客“县域健康大咖播39（湖南专场）|十四五开局，乡镇卫生院发展新走向”主题直播间，在近3个小时的线上分享交流中，分享嘉宾分别从“卫生院基本情况”“卫生院具体做法”“卫生院难点”“卫生院发展计划”等角度详尽阐述了各自乡镇卫生院的发展之道。

国家卫生健康委卫生发展研究中心卫生服务体系研究部副主任苗艳青（三排左二）

湖南省卫生健康委基层卫生健康处处长陈鸿君（三排左一）

湖南省长沙县果园镇卫生院院长王涌江（一排右一）

湖南省醴陵市白兔潭镇中心卫生院院长唐芳（二排左一）

湖南省桃江县大栗港镇中心卫生院院长刘萍（二排右一）

湖南省湘潭县花石镇中心卫生院院长马海泉（二排左二）

截至发稿，本次直播共有超7400人线上观看，嘉宾的每一次发言，都会引发线上观众的共鸣，并在留言区及时互动。先来感受一波。

这几年，县域卫生健康事业的发展非常关键，而乡镇卫生院则是关键中的关键，湖南省在五个方面（1.基本医疗要做强；2.基本公卫要做足；3.体制机制要搞活；4.人员队伍要稳定；5.群众要满意）真抓实干，目前取得了比较好的成绩。

首先说，基本医疗要做强基本公卫要做实，这两者之间不可偏废，我们始终强调医疗和公卫要两轮驱动，缺一不可，而在这两轮驱动当中，就是要做好医防融合，它是我们乡镇卫生院发展的立身之本，成事之基，动力之源。我们率先在长沙县开展高血压医防融合试点，目前都已经在全省进行推广，现在湖南所有的基层医疗卫生机构，乡镇卫生院和社区卫生服务中心都可以看到高血压专病门诊，还有一部分是示范门诊。另外在湘潭市和平江县开展糖尿病医防融合试点，目前也在持续推进中，开展这些试点以及后期的全省推广，都可以带动乡镇卫生院的发展。

下一步，湖南将坚持从这五个方面做好“医防融合”工作：首先是坚守理念，以人民健康为中心，一定要内化于心，外化于行，把人民群众的健康、幸福、满意当成我们基层卫生人员的追求。不管你是主观上也好，还是客观上，只有看得了病才能知道怎么去防病，只有真心真意为老百姓防病，他得了病才会找你看病。

第二点是能力提升，就是要求我们的乡镇卫生院既能防病，又能看病。我们计划2021年开展基层岗位大练兵和技能大赛。前几年，我们也在做，但是不成系统，不成体系，今年我们要把它当作一个重点来抓，我们也安排了比较多的经费来支持。基层医务人员包括管理人员，一定要利用碎片化时间，随时学、随时考，全员学、全员考。另外，省市县乡各级定期组织学，组织抽考（理论和实操，实操视频远程监控）。县、市、省逐级竞赛，随时抽取参赛，组织奖以全员学习、考试情况打分评选。

第三点是信息系统。第一步：基层卫生信息3.0系统改进：基层诊疗时必须查看监控档案，无档则建档，有误则修正，无误则完善；第二步：各级医疗机构诊疗信息推送分发至患者所在家庭医生团队或基层医疗机构 ，家医跟进管理、服务；第三步：将居民电子健康卡中的健康档案除个人基础信息、基础健康信息外，再增加个人就诊信息、个人自我管理健康记录信息；第四步：二级以上医疗机构诊疗时在医院信息系统可随时查看患者健康档案。

第四点是改革绩效薪酬管理，将“医防融合”落到实处。基本公卫考核实行绩点制。做多少事，给多少钱；效果好，多给钱；造假的，扣钱要狠，处罚要严。

第五点是真正意义上的紧密型县域医共体是医防融合的最好实现载体。真正意义上的医共体有两个前提：医保资金的打包和留用；集团内人、财、物的统一管理。具备上述条件的医共体，只有改革集团内部绩效薪酬，才能实现“以治病为中心”转向“以健康为中心”。算清了账，就会主动搞好医防融合，希望老百姓尽量不生病、少生病、得病也希望是小病、希望小病不转大病、大病能在县域治疗。

果园镇，位于长沙县东北部，现有7个村、社区，长沙县果园镇卫生院现服务人口27793人，管理高血压患者3820人，糖尿病患者1000人，65岁以上老年人3968人。卫生院以优质服务基层行为核心，以家庭医生签约服务为抓手，以信息化技术为手段，以基本公共卫生服务项目为重点，落脚点从“治病”转为“防病”，实施了富有特色的高血压医防融合工作。已荣获国家级群众满意度医院、市级文明单位、全国“敬老文明号”、市改革创新优秀单位、市医养结合示范单位等称号。

在介绍高血压医防融合的具体做法时，王涌江表示，医防融合的重点有六个方面：一是高血压示范门诊，提供五个一服务（一个明确的诊断，一张适宜的处方，一些基本的药物，一项健康咨询和跟踪服务和一条急诊救治绿色通道）；二是上下转诊机制，按照优质服务基层行的要求，开通医联体、医共体绿色通道，形成有序就医的双向层级就诊模式；三是村卫生室管理，遵循县治、乡管、村访的原则，各村卫生室都设置了高血压免费监测点，并开通医保报销服务；四是信息化手段，通过“线上线下互通、数据实时共享”，实现高血压患者分级分类管理。前期为300名高血压老年患者免费发放了穿戴式便携血压计。；五是免费体检；六是家庭医生签约，各家庭医生签约服务团队成员及村医每季度对高血压患者进行随访。

在一系列举措的保障下，果园镇卫生院的高血压医防融合工作取得了明显成效：提升了高血压患者发现率、行为改变率、服药率、依从性、血压控制率；高血压管理人数增长23%，心脑血管事件发生率下降17.59%；高血压患者县内就诊同比上升29.54%，就诊率上升15.16%；高血压预防-筛查-诊断-治疗-转诊-随访-自我管理全链条医防融合。

白兔潭镇中心卫生院位于醴陵市东部，离城区27公里，现开放床位435张，临床科室11个，现有职工336人，其中专业技术人员278人，高级职称21人，中级职称93人，目前有3家医共体成员单位，是湖南省乡镇首家二级综合医院，2019年KPI在全省乡镇卫生院排名第二。2020年的门急诊人次超15万，住院人次18112人次，手术2430台，其中三、四类手术占比41.2%。

作为湖南省乡镇卫生院的“明星医院”，在谈及医防融合的具体做法时，唐芳指出，首先是坚持一个理念-治未病的理念，强化基层设施建设，提升优质服务能力；其次是运行一套机制，将日常医疗服务和公卫服务结合运行。按照选优配强的原则，组建公卫服务团队专业技术人员35人。提高效率，采取临床科室对口支持公卫团队，心血管科对口支持慢病管理团队，妇产科对口支持孕产妇服务团队。全方位，将公卫思维融入日常医疗服务，依托医疗服务做实公卫服务。通过绩效考核，确保运行机制。

第三，推行全专家庭医生签约服务模式，组建“1+1+1+N”模式，即1个全科医生，1个公卫医生，1个乡村医生，N个专科医生（中医、妇产科医生、儿科等），目前全镇家庭医生签约率41.62%，重点人群家庭医生签约率80.13%。第四是以两病为突破口，推动实现慢性病服务全链条医防融合，目前，高血压、糖尿病的规范管理率分别为90.53%、88.14%，血压血糖控制率分别为82.37%、91.56%。第五是探索个人、家庭和医院的三方共管。

大栗港镇位于桃江县地理中心，下辖16个行政村和1个社区，总人口约8.2万人，是桃江县人口较多，面积较大的乡镇之一。大栗港镇中心卫生院现有职工104人，其中医卫高级职称4人、中级职称10人、初级职称68人，全科医生8名。现开放床位100张，年门诊量56000人次左右，年出院病人5000人次左右。全镇公卫服务人口63200人，老年人9689人，高血压7923人，糖尿病2520人。配备公卫专干18人，慢病专干3人，组建家庭医生签约服务团队17个，乡村医生61人。

对于医防融合，刘萍指出，首先是要强化组织管理，上下联动、全面推进公卫工作，从2016年起，桃江县委县政府将基本公卫服务项目工作纳入对乡镇部门的年度绩效考核，大栗港镇党委政府也将基本公卫服务项目工作纳入了对村支两委的年度绩效考核范畴；其次是聚焦慢病管理，做到早发现早干预，全面开展慢性病普查，将确诊的患者纳入健康管理。组建了临床医生为主的17个家庭医生团队，每季度入户，针对性地为重症慢性病患者、签约服务对象进行健康检查和健康指导。

2020年签约34706人，签约率54.76%，其中高血压、糖尿病患者签约率分别为84.39%、83.44%。乡村医生每季度入户，为慢性病患者面对面随访评估、分类干预，提供健康生活方式指导。高血压、糖尿病患者面访率分别为99.8%、99.72%。29716名居民查阅了健康档案，查阅率达到49.86%。

第三是聚焦服务能力，提升医疗服务水平，全面加强慢性病人才培训培养，建立慢性病示范门诊和监测点，加强临床科室建设，加强医疗设备装备和使用，建立远程会诊和智慧体检平台和规范医生执业行为。

第四是聚焦群众感受，加强三医联动保障。一是加强药品供应保障。加强慢性病患者的药品供给服务，目前的日常高血压用药有5类12个品种16个品规，糖尿病用药有7类8个品种14个品规。二是加强门诊报销保障。2020年，我院和17个行政村卫生室相继开通了普通门诊和“两病”门诊报销，慢性病患者门诊相关药品费用，即报即销，共有11729人、27584人次享受了报销，累计补偿门诊药费188.9万元(含卫生室)。三是加强急诊救治保障。我院与县人民医院、县中医医院、市中心医院签订了协议，建立了绿色就诊通道，保障慢性病患者急性发作得到及时救治，降低慢性病患者过早病死率。仅2020年，我院上转293人。

第五是聚焦核心环节，拓宽融合途径。坚持实施“临床公卫协同，指导督查并举”的办法。医—治疗+管理：通过慢性病专病门诊，加强医生医疗救治和健康管理职能职责，形成“治疗--管理--报销”一条龙服务。防—防治+预防：通过家庭医生签约服务，加强医生送医送药上门服务。医防结合：加强村卫生室的指导，鼓励和支持乡村医生参与“两病”门诊报销服务，满足群众就近拿药的需求。在体制机制建设、专业队伍建设、专科门诊建设、信息化建设、服务模式创新等核心环节持续发力。

湘潭县花石镇位于湘潭县西南部，是全国最大的湘莲集散地，现辖区人口9万5千人，花石镇中心卫生院职工140人，开放床位170张，年住院人次6000人次，年门诊人次30000人次，年业务收入2600万元。

如何做好医防融合工作，马海泉总结了以下八点：一是成立了由临床医师、护士、村卫生室医生、公卫管理人员以及上级医院专家组成的22个家庭医生团队，分片包干，承担辖区老年人免费体检、建档、义诊、健康讲座、慢性病人管理、随访、健康生活指导、联系就医、转诊等工作。目前辖区建档44862人，其中65岁以上老年人6252人，高血压患者3685人，糖尿病1054人。二是创建了医防融合微信群，临床医生与慢病管理科实现信息互通，资源共享，家庭医生团队的临床医生根据慢病管理信息进行电话随访，跟踪管理，进行健康饮食、运动、服药指导，上门服务，预约门诊诊疗、安排住院等，同时将随访和检查情况反馈至慢病科进行信息更新，更好的提高管理满意率。

三是辖区所有村卫生室设立血糖以及血压监测点，对所在村的居民进行血糖、血压监测，目前全院高血压、糖尿病门诊年就诊4000余人次。四是院内开设了高血压和糖尿病规范门诊，选派高年资主治医师坐诊。用显眼的颜色和字体标识“高血压示范门诊”“糖尿病示范门诊”。五是扩充了糖尿病、高血压病、心脑血管病、呼吸系统疾病等的用药目录，现在配备西药240余种，中药饮片350种。六是对村卫生室转诊来的患者以及普通就诊患者进行慢性病筛查，确诊后开具规范个体化适宜的处方，进行健康宣教，健康生活指导等。同时公卫慢病科建立档案，签订家庭医生服务协议，家庭医生团队的村卫生室医生跟踪随访，进行健康监测（血压、血糖等），健康生活、饮食指导以及用药指导。

七是对行动不便的病人，提供个体化上门服务，家庭医生团队免费上门进行心电图、B超、血糖、血压以及体格检查，对患者进行健康饮食、运动、心理等生活方式以及用药的指导。八是2020年摸查确诊新发的糖尿病35人，高血压病70人。对慢性病患者早发现、早治疗，提升患者预期生活质量，并结合微信宣传教育和家庭医生签约服务App等的应用，提高管理率和规范管理率。

医防融合一直存在在基层医疗卫生机构的日常工作中，只是过去没有被那么明确的提出来，实际上从我们整个乡镇卫生院的定位及发展来说，乡镇卫生院围绕百姓健康这一中心，一方面要做好基本医疗服务，常见病多发病的治疗，一方面也要投入时间和精力做预防保健工作。

因为全国各地区医疗资源条件不同，导致不同体量的乡镇卫生院在开展医防融合过程中，承担任务以及创新模式等均有较多差异化，但无论是哪种模式，提供哪些服务，都绕不开筹资问题，2003年之前，全国乡镇卫生院的发展可谓千差万别，这当中的主要原因是财政补贴不到位。2009年以后，提供基本公共卫生服务的职能要求没有得到很好落实，后来，乡镇卫生院被要求开始做基本公共卫生服务，这看起来拓阔了筹资渠道，但由于当时老百姓的理念比较落后，所以使得这项工作的开展非常困难，开始说，这一时间段内，我国医防融合工作是各自分开的。

如今，到了十四五的开局之年，新时期，国家提出以健康中国战略为主导，以百姓健康为中心，医防融合也就顺势进入到一个新的发展阶段，这需要用新的理念，新的抓手来推动基层医疗卫生健康事业的发展，尤其是在全科医生、家庭医生以及绩效考核等方面，不断健全和完善相关规章制度和医疗卫生服务体系化建设，在乡镇卫生院绩效考核方面，湖南省推出的KPI排名的做法可以说是提供了一个很好的参考，相信湖南省2173所乡镇卫生院在此标准下一定可以做出更好的成绩。

责任编辑：富谷  

审核：汪言安