罗哌卡因联合地塞米松竖脊肌平面阻滞对腰椎手术患者围手术期镇痛效果的影响

                                                                        【论著】

本研究探讨罗哌卡因联合地塞米松竖脊肌平面阻滞（ESPB）能否改善腰椎手术患者围手术期镇痛效果，为临床实践提供指导意义，现报道如下。

选择全身麻醉下行腰椎手术患者105例（排除标准:对局部麻醉药过敏，糖尿病、肾上腺皮质功能亢进、真菌感染等糖皮质激素应用禁忌，凝血功能障碍或使用抗凝血药物治疗，穿刺部位皮肤破损伴感染，术前并存严重的心、肺、肝、肾功能异常，慢性疼痛病史，长期服用止痛药治疗，语言理解障碍、精神疾病、不能配合研究，已参与其他研究。剔除标准：阻滞操作困难或失败；围手术期出现严重血流动力学紊乱或其他危及生命的并发症），按照随机数字表法分为3组（每组35例）：罗哌卡因+地塞米松组（RD组）、罗哌卡因+生理盐水组（R组）和对照组（C组）。RD组、R组在麻醉诱导前分别以0.5%罗哌卡因20 ml+地塞米松2 ml（10 mg）、0.5%罗哌卡因20 ml+生理盐水2 ml行双侧ESPB，C组不行阻滞。

记录患者术中全身麻醉药用量、术后VAS疼痛评分、首次按压镇痛泵时间、术后48 h舒芬太尼用量、镇痛泵有效按压次数与实际按压次数比（D1/D2）、补救镇痛率及不良反应发生情况。

2.1 3组患者基本资料比较

3组患者性别比、年龄、BMI、ASA分级、手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 3组患者术中全身麻醉药用量比较

RD组和R组术中丙泊酚、瑞芬太尼和顺苯磺酸阿曲库铵用量均少于C组（P<0.05，表1）。

2.3 3组患者各时点静息及翻身VAS疼痛评分比较

R组术后2、4、8、12 h静息和翻身VAS疼痛评分低于C组（P<0.05），术后24 h翻身VAS疼痛评分低于C组（P<0.05）；RD组术后2、4、8、12、24、48 h静息和翻身VAS疼痛评分低于C组（P<0.05），24、48 h静息和翻身VAS疼痛评分低于R组（P<0.05）。见表2。

2.4 3组患者镇痛情况比较

RD组首次按压镇痛泵时间、术后48 h内D1/D2高于R组和C组（P<0.05）。RD组术后48 h舒芬太尼用量、补救镇痛率低于R组和C组（P<0.05）。RD组术后48 h内恶心呕吐发生率低于C组（P<0.05），亦低于R组（P<0.05）。3组患者头晕头痛发生率差异无统计学意义（P>0.05）。3组患者均未见皮肤瘙痒、呼吸抑制发生。RD组和R组均未见穿刺部位感染、血肿、局部麻醉药中毒等并发症。见表3。

本研究结果显示，RD组和R组术中丙泊酚、瑞芬太尼和顺苯磺酸阿曲库铵用量少于C组，表明ESPB通过阻断术中伤害性神经反射的传导，减少了全身麻醉药的用量，提高患者术后舒适度，减轻患者经济负担。

本研究随访患者至术后48 h, 研究结果显示RD组和R组术后2、4、8、12、24 h静息和翻身VAS疼痛评分低于C组，说明ESPB联合PCIA在腰椎术后疼痛管理方面比常规术后镇痛方法更有效；与R组和C组比较，RD组术后24、48 h静息和翻身VAS疼痛评分降低，术后48 h内D1/D2升高，术后48 h舒芬太尼用量、补救镇痛率降低，说明罗哌卡因联合地塞米松ESPB能够明显缓解术后48 h的疼痛，抑制痛觉敏化，降低了应激反应，镇痛效果更好。RD组术后48 h内恶心呕吐发生率低于R组和C组，可能与地塞米松的抗炎作用、对中枢孤束核的直接作用以及与神经递质血清素的相互作用等有关，亦可能为患者术后舒芬太尼需求量较少，减少了阿片类药物的副作用。

本研究结果显示，RD组ESPB的首次按压镇痛泵时间明显长于R组，地塞米松联合罗哌卡因ESPB延长了术后镇痛持续时间约110%。这表明预先使用罗哌卡因联合地塞米松ESPB进行超前镇痛，不但减少术中麻醉药用量，且术后首次按压镇痛泵时间明显延长。RD组首次按压镇痛泵时间更长，镇痛效果更好，可能是因为地塞米松能够阻断神经肽合成，促进细胞膜更加稳定，对敏感化神经节、受损神经的纤维异常放电等发挥抑制作用而阻断痛觉神经传递途径，又能显著改善受损神经根的水肿及炎症反应等，改善患者微循环，增强镇痛效果。

综上所述，罗哌卡因联合地塞米松ESPB可为腰椎手术患者提供良好的围手术期镇痛效果，延长术后镇痛时间，减少围手术期镇痛药用量，降低恶心呕吐发生率。