易览天下 | DRG和DIP支付下的三大趋势

2021
03/24

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自2018年10月至2020年11月,短短2年间,国家医保办发布文件有《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》、《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》、《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》、《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》、《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》、《关于印发国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》、《DIP病种目录库(1.0版)》……

国家医保局成立,关于DRG和DIP的通知接连下发,在医保支付方式改革上可谓是大刀阔斧。这一系列通知、规范、方案你都看懂了吗?对于DRG和DIP,你了解多少?

什么是DRG和DIP?

DRG(Diagnosis Related Groups),即疾病诊断相关分组。上世纪70年代,随着医疗费用不断提升,给医保单位造成较大压力。DRG作为一种付费管理手段由美国首先推出,随后世界许多发达国家医疗监管部门兴起了针对医疗费用控制的探索与研究,实行对疾病与相关并发症的定额支付,按疾病总费用比例补偿付费从此被DRG付费取代,从而激励医院在保证医疗质量的基础上,降低医疗成本,缩短患者住院时间。

DIP(Big Data Diagnosis-Intervention Packet),即基于大数据的病种。利用大数据优势所建立的完整管理体系,发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类,在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位,客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范,可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

DRG与DIP之间有什么关系?

DRG 分组在先,其数据来自普通专科和临床路径相对成熟的重点专科病组,医疗保险实行打包定价、分值付费和结余留用的支付原则。DIP不先行分组,强调存在即合理,更适合评价疑难、危重程度较高和医生承担风险较大的病组,医疗保险实行开包验证、合理超支分担的支付原则。

在推行 DRG 支付时如果盲目使用合理超支分担会破坏 DRG 的规则,对于疑难危重病组如果 过分强调超支自付,会迫使医疗专家们推诿重症患者,二者均会增加医保支付改革的负面作用,不利于地方综合医院建设,引入 DIP 可以解决这个难题。DRG 和 DIP 的有机结合更加体现医疗服务的价值。

无论是DRG还是DIP,医保付费制度改革无疑是一场深刻的革命和变革,对于政府、医保、医院和患者的行为与思维方式都存在影响。特别是对医院,医保与医院之间的“博弈”永远持续。

在国家医保局以超常规的推动速度督促和引导下,DRG和DIP支付成了大势所趋,要求公立医院实现由规模扩张向内涵建设转型、由粗放式经营向集约化经营转变。医院通过DRG和DIP,可实现跨地区、跨医院和跨专科的管理。

政策对未来的影响

(1)DRG影响缓慢而久远,并不影响医疗保健支出长期向上趋势

DRG最早是在美国被设计和应用,最早是被用于比较不同医院医疗服务能力,后来才被应用到美国的医保支付系统,随后被多个国家引进借鉴,目前有40个国家使用DRG付费。

不过观察美国、日本、德国、澳大利亚等多个执行DRG的国家,普遍出现的一个趋势是,住院费用占比下降、人均住院时长和人均住院次数下降,门诊量和门诊费用提升、日间手术量提升、零售处方药占比提升(处方外流)。

DRG的影响不在短期而是在长期,上述几个国家的变化普遍是经历10年以上的时间,也就是说DRG的政策不会像带量采购一样对行业冲击那么明显,但是这种趋势性的变化更值得大家注意。

另外,上述几个国家在医保控费后即使的确发生了以上变化,但是人均医疗保健支出的增速一直是非常平稳的,医疗保健支出占GDP比重也都是稳中有升,也就是医保支付的方式更多是对医保资金分配的重新划分,重新切蛋糕,但是整个医疗支出还是在持续增长。

(2)政策推进尚存较大不确定性,但不可轻视医保控费的决心

DRG的推行现在还存在比较多的问题,例如针对同一病种的定价方面由于患者疾病严重程度、支付能力、物价水平和服务质量等差异,使得三级医院和二级医院的定价可能会有数倍差异,定价相同或者定价差异巨大都是不合理的,未来又如何对此进行区分?

再比如做DRG对医疗信息化的要求非常高,可以说是DRG推动的基础,而不同区域和医院的医疗信息化水平还有比较大的差异,过去三年已经有比较多的订单在建设和披露。

同时还有上文提到的推诿重症患者、一次住院分拆成两次、部分项目分解到门诊诊疗后再住院等等违规行为都还需要更完善的相关监管制度,相比于DIP可以依靠大数据监管,DRG的监管难度要大很多。

另外DRG/DIP对于创新药和创新器械其实是不鼓励使用的,在这种政策下医生可能会没有动力去提升和接受新技术,这将会导致医疗技术和服务质量的停滞甚至倒退,所以比较需要一系列的配套政策出台。

这里我知道又会有读者问到政策面会不会只顾控费不管支持创新?目前上层领导们其实已经启动这方面的研究,在鼓励创新技术该有的部分会考虑的,DRG的推出本来就需要一系列顶层设计和配套政策。所以还是之前讲的那句话,不要认为领导们真的不懂,控费过程中可能会出现矫枉过正的情况,先把政策推起来,其他的自然都会填充进来。

当然也有人说采用DIP是不是会影响控费的效果,DRG实际推不出来?我们认为DRG的确目前还有比较多需要权衡和完善的地方,也未必就一定是未来的主要支付手段,但是对于挤压药品和器械价格中的水分这件事情是必然的,不可阻挡的趋势,医保局控费的决心一定是不可轻视的。

(3)院内降本增效意愿提升,进口替代和外包率提升趋势明显

DRG最明显的一个影响就是过去作为医院重要盈利来源的影像、IVD等检验项目都会成为公司的成本端,从医保局去进行药品和耗材集采等方式控费,变成医院也要主动去降本控费,海外推出DRG后的确出现医院不能有效降本控费就会倒闭的情况。

因此带来的直接影响之一就是过去财大气粗、不缺钱的公立医院,对于国产价格更低、性价比更高的医疗设备、药品、耗材的需求会有所提升,从政策层面的支持医疗设备国产替代,到医院会主动增加国产设备的采购。

影响之二就是外包率的提升,IVD检测将会成为医院的成本端,过去是“多开多赚”,现在可能会变成“开多亏多”,一方面会控制部分过度诊疗的情况,另一方面也会使得医院将检验科外包出去的意愿有所提升。

浙江省是过去几年比较早和比较多医院进行DRG试点的省份,全国平均的体外诊断外包给第三方实验室的外包率只有5%左右,而浙江在总的检测量没有大的变化的情况下,外包率可以达到十几个百分点,远高于全国平均水平。

影响之三就是门诊治疗、门诊手术和微创日间手术的占比会有所提升,相对来说可以更高效的利用医疗资源,且可以减少受到DRG政策的影响,微创手术设备和耗材潜在受益。

影响之四是处方外流的速度可能会加快,由于药品和高值耗材在院内零加成,DRG推出后相对于院内的检验等收费的医疗服务项目,药品和器械的使用有所控制可能是首当其冲的,自2015年以来就频受限制的辅助用药、中药注射剂等依然是寒冬,DRG叠加药品和器械的集采,龙哥以前讲的“没有临床增益就没有溢价和超额收益”的观点将进一步被验证。

影响之五是差异化的医疗需求会持续涌现,重症或低附加值的患者、追求高医疗服务质量的患者以及占用病床时间较长的患者都可能会向专科医院转移,民营专科医疗服务机构和商业医疗保险发展的黄金时期。

来源:智医讯


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关键词:
DRG,DIP,医保局,趋势,支付,医疗,疾病,付费

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