老徐评医 ▏医保监管乱局让基层苦不堪言

2021
03/24

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基层医改思考者徐毓才
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作者/徐毓才

最近,陆续听到基层医疗机构反映医保检查乱罚款之事,听后让人觉得不可思议。据说,医保人员去某村卫生室,发现药架上有一种药品,是非医保目录内药品,但是是基药,然后就开出1000元罚单。理由是基层医疗机构不能使用医保目录外药品。医保这样做便对吗?

医保部门无权决定医疗机构药品使用

这是国家对医保部门划定的职责决定的。

2018年3月,国家机构改革后,国家医保局成立。按照医保局三定方案,医保局的主要职责是:

(一)拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规草案、政策、规划和标准,制定部门规章并组织实施。  (二)组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法,建立健全医疗保障基金安全防控机制,推进医疗保障基金支付方式改革。 (三)组织制定医疗保障筹资和待遇政策,完善动态调整和区域调剂平衡机制,统筹城乡医疗保障待遇标准,建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。组织拟订并实施长期护理保险制度改革方案。  (四)组织制定城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准,建立动态调整机制,制定医保目录准入谈判规则并组织实施。  (五)组织制定药品、医用耗材价格和医疗服务项目医疗服务设施收费等政策,建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制,推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制,建立价格信息监测和信息发布制度。 (六)制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施,指导药品、医用耗材招标采购平台建设。  (七)制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施,建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度,监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用,依法查处医疗保障领域违法违规行为。 (八)负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。组织制定和完善异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗保障关系转移接续制度。开展医疗保障领域国际合作交流。 (九)完成党中央、国务院交办的其他任务。 (十)职能转变。国家医疗保障局应完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度,建立健全覆盖全民城乡统筹的多层次医疗保障体系,不断提高医疗保障水平,确保医保资金合理使用、安全可控,推进医疗、医保、医药“三医联动”改革,更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。 (十一)与国家卫生健康委员会的有关职责分工。国家卫生健康委员会、国家医疗保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接,建立沟通协商机制,协同推进改革,提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。

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这些职责并没有赋予医保部门为医疗机构该用什么药不该用什么药制定规则,只赋予医保部门“组织制定城乡统一的药品……医保目录和支付标准”,也就是说医保部门有权决定医疗机构使用的哪些药品能报销,哪些药品不能报销以及能报销多少,但并没有权力决定医疗机构使用哪些药品不能使用哪些药品。

2020版医保用药目录对基层用药限定太多,让基层无药可用

2020年7月30日,国家医疗保障局1号令发布了《基本医疗保险用药管理暂行办法》并决定自2020年9月1日起施行。 

《暂行办法》规定,国务院医疗保障行政部门建立完善动态调整机制,原则上每年调整一次。

《暂行办法》不但明确了8类药品不纳入《药品目录》,而且明确《药品目录》内的药品,有5种情况之一的,经专家评审后,直接调出《药品目录》,还规定《药品目录》内的药品,符合以下情况之一的,经专家评审等规定程序后,可以调出《药品目录》:

(一)在同治疗领域中,价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品;

(二)临床价值不确切,可以被更好替代的药品;

(三)其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品。

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而对基层影响最大的,是《暂行办法》第十五条。该条规定,国家医疗保障经办机构按规定组织医学、药学、药物经济学、医保管理等方面专家,对符合当年《药品目录》调整条件的全部药品进行评审,并提出如下药品名单:

(一)建议新增纳入《药品目录》的药品。

(二)原《药品目录》内建议直接调出的药品。

(三)原《药品目录》内建议可以调出的药品。

(四)原《药品目录》内药品建议调整限定支付范围的。其中缩小限定支付范围或者扩大限定支付范围但对基本医疗保险基金影响较小的,可以直接调整;扩大限定支付范围且对基本医疗保险基金影响较大的,按规定提交药物经济学等资料。

正是由于有了这一条规定,2020版医保目录出现了673个药品医保限制支付,基层医生直呼基层无药可用了,看不成病了。其中,176个谈判药品有支付限制(西药149个,中成药27个);40个中药注射剂限二级以上医疗机构使用;72个中成药限制患者和适应症使用:39个药品限制新生儿和儿童使用(中成药7个,西药32个);30个西药限二线用药;316个西药限制患者和适应症使用。这些药品有的是基药目录内药品,大部分是基层常用药。

尽管在国家医保局看来,医保目录是扩增了,但对于基层并不是这样的感觉。而且这种大幅度限定基层用药的做法与2015年9月8日国务院关于推进分级诊疗制度建设的指导意见“合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量,加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接,满足患者需求”的分级诊疗政策不符。

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串换药品要不得

上有政策下有对策。医保大幅度限制基层用药,一些基层医疗机构为了减轻患者负担,减少患者抱怨,在临床过程中就想出歪主意,即实际使用甲药,而甲药医保不能报销,于是在医嘱或处方中开写成乙药。笔者在这里郑重提醒:这种做法千万不能有。因为这就是打击骗保中的“串换药品”行为。也许医务人员是好心,但医保部门不这么认为,他们认为,你这么做就是骗保。而且从医疗安全方面讲,也存在巨大的风险,一旦发生医疗损害,肯定会被认为是“用错了药”。

总之,当下基层很难,一方面群众抱怨基层不看病,啥病也看不了,哪知基层很多药不能报销,另一方面,外行管内行,手还伸得老长,刷存在感,实在是让基层苦不堪言,疲惫不堪。

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关键词:
药品目录,医保局,基层,监管,医疗,政策

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