还在坚持每2小时协助患者翻身?该改改了!

2021
03/24

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纳洛酮的护理天地
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定时翻身≠Q2h翻身,工作中应贯穿“以患者为中心”的整体观念,适时翻身,做好工作的同时,满足患者生理需要、倾听患者的心理诉求。


临床案例


患者女性,45岁,因“反复气促1月,加剧1周”入院,诊断:右侧颊部及胸部腺癌多发转移。患者神清,恶液质,不能平卧,被迫半坐卧位,动则气促加剧,遵医嘱予持续低流量吸氧,间中自觉胸闷不适,不能配合翻身。



 

案例分析

 



在本案例中,护士难以实施定时翻身(Q2h翻身)的原因如下:


1、患者被迫半坐卧位,改变体位时自觉呼吸困难、胸闷、气促,拒绝翻身;


2、虽然护士已向家属解释说明了翻身的重要性,但家属看见患者备受煎熬,不忍心让患者翻身,增加痛苦;


3、患者的固定体位限制了护士协助翻身,即使勉强“翻身”,也会很快恢复原状。


针对该患者,护士顺从了患者及家属的意愿,不强求患者一定要Q2h翻身,但这并不是代表放弃了对患者皮肤的观察与保护。


由于患者长时间处于坐位,受压部位主要为双侧坐骨,护士给患者垫上坐垫,并在双侧的坐骨体表皮肤贴上泡沫敷料贴,以减轻皮肤的压力。同时给患者一个抱枕,使患者上半身可以后靠,也可以向两侧靠,或者向前趴,以改变受压的支点位置。护士在更换补液、或执行治疗时,若患者改变了坐姿,可以安抚患者、检查皮肤情况,患者也是很乐于接受、配合护士的工作。很幸运的是,患者住院期间没有出现压力性损伤。


 

2h翻身,适用于所有患者吗?

 

在临床护理工作中,压疮一直是困扰护理人员的难题。患者带压疮入院护士没有及时发现会被“批”,患者在住院期间发生了压疮、更严重,要填写护理不良事件报告单,组织科内讨论,并上交护理部,等待处罚,罚钱是小事,分分钟还会在白衣天使的职业生涯里加上一段“黑材料” ,影响晋升…如此,面对压疮,或可能发生的压疮,护士能不紧张吗?


在1989年的一项研究里显示:当机体局部组织在9.33KPa压力下,持续2h以上即可发生不可逆损伤。但此研究结果是机体没有防护措施的情况下承受上述的压力造成的。而临床上忽略了研究前题,为了预防压疮,Q2h翻身1次就变成了护理常规,护士和护理管理者就形成了定势思维,认为一定要每Q2h翻身1次才能预防压疮的发生,并要求护士在工作中一定要定时翻身并作记录,还是电脑与纸质双重记录的。没有Q2h翻身是工作不到位,没有体现Q2h翻身的护理记录是不完善的。但在实际工作中总有意外,有的患者拒绝被动地翻身,有的癌症晚期的患者翻身加重了患者的痛苦,有的严重心衰的患者频繁的翻身会引致病情的恶化…


如此的局面,还有必要要求护士机械地执行Q2h定时翻身的护理常规吗?


随着护理的不断发展,现在预防压力性损伤的器具方面有了很大的创新,除了气垫床、水垫、翻身枕外,还有泡沫敷料贴、水胶体等来缓解局部的压力、摩擦力,促进血液循环,比传统的护理方法更加多元化。


有研究指出,在6h内选择适当的时候翻身反而会减少剪切力和摩擦力的产生,相比频繁的2h翻身,患者的满意度更高。


癌症末期患者的治疗原则不是延长生命,而是最后的时光过得相对舒适和有意义,过于频繁的翻身会增加患者的不适,降低患者的生活质量。而且夜间频繁翻身,严重地影响了患者休息睡眠。


因此,笔者认为,护士应根据患者的实际情况制定合理的翻身计划,灵活翻身。


区别对待:  

翻身有风险,操作需谨慎


下来自于论坛站友分享的经验可供借鉴。


我们的宗旨:一切为了病人,同时注意保护自己!基于这种思想,我们常根据病人的情况来区别对待:


第一,可以协助翻身的病人,除了垫气垫床、垫三角枕等措施外,还给病人和家属宣教定时翻身和预防压疮的必要性,请他们配合我们的工作,特别是晚上护士给病人翻身时影响病人和家属的休息,请他们理解!


第二,对于翻身时比较痛苦癌症病人,可以按照癌痛规治疗的原则进行止痛处理,疼痛控制好的病人还是会配合翻身的。


如果估计生存时间比较长的,尽量劝导病人配合。病人反应强烈,做不通工作的,就请家属在护理记录单上签字。这样发生压疮不是我们护士的责任。


如果生存时间比较短的,病人不愿翻身,护士就和家属讲明:翻身增加病人的痛苦,不翻身会增加发生压疮的机率。


不给病人翻身不是护士偷懒,而是两者比较后者病人的痛苦小一点,并在记录上写明。象这两种放弃翻身的情况属于难免褥疮,都得报护理部备案。



(压疮伤口,图片由作者提供)


第三,病人的病情不允许翻身。也要和家属讲明为什么护士不为病人翻身。同时也要填写难免压疮申报表。


第三种情况有时很容易判断,有时很难判断。填写难免压疮申报表的,不是说就可以不管了。


现在有一种新型气垫床为这类病人带来了福音!放在这种气垫床上的重病人只给他们拍背,不用为了预防压疮而为病人翻身了!


当然,其他预防压疮的措施还得跟上。建议 ICU 和临终关怀病房添置几张轮流充气的新型气垫床!


压疮预防:  

间隔几小时翻身最为合适?


翻身作为一种经济有效、操作简便的减压手段,2 小时定时翻身被当作压疮预防的护理常规在临床上广泛执行。随着医院标准床垫的改良及新型减压敷料的投入使用等,人们开始思考延长翻身间隔时间的可行性。


NICE 发布的一项最新指南,明确推荐有压疮危险的成人患者至少每隔 6 h 改变体位 1 次。


国内 1 篇 Meta 分析指出,在使用减压床垫的情况下,压疮危险人群的翻身间隔时间可延长至 4 h。


那有没有最佳翻身间隔时间呢  


以下关于翻身间隔时间的相关证据,可为临床工作提供参考。


1.所有压疮危险人群,都应该定时翻身。

定时翻身可以减轻身体受压部位承受压力的强度和持续时间,翻身的同时对受压局部进行评估,尽早识别皮肤改变,配合及时有效的护理干预,能够显著降低压疮发生风险,这远比治疗压疮的成本更低。


所有存在压疮风险或已有压疮的患者,只要无翻身禁忌,都应该落实定时翻身计划。


2.减压支撑面可作为翻身的辅助手段,更换体位的频率受患者所用支撑面的影响。


使用减压支撑面能够改变及扩大患者承受压力的主要部位,减少局部组织承受压力的强度和持续时间,同时高规格减压支撑面还具有一定的微环境管理能力,能够强化压疮预防效果。


如:有压疮危险的患者应使用减压支撑面;强烈推荐使用压力再分布床垫来预防和管理压疮;任何压疮高危患者,卧床期间都应该使用减压设备;在任何时候,所有压疮患者都应该被安置在减压支撑面上。


3.决定翻身频率要考虑患者本身所处的体位。

在不同体位下患者的主要受压部位及承受压力大小有所不同,决定翻身时应考虑患者本身所处的体位,坐位患者相比于卧床患者受压部位更集中,因此需要予以更频繁的体位变换。


4.翻身频次的确定要考虑患者的个体差异,目前尚无确切的翻身频次。

目前尚不清楚有效预防压疮的最佳翻身间隔时间。现有证据不足以证明频繁翻身(2~3 h)比延长翻身时间 (4~6 h) 更能有效降低压疮发生率。


对于脊髓损伤及其他活动性下降的压疮高危人群,应予以特别的关注,可考虑 2 h 翻身的基础上缩短翻身间隔时间。在决定翻身频次时应该考虑患者的具体情况,制定个体化的翻身方案。


5.翻身间隔时间是一个动态的过程,应根据评估结果不断调整。

由于患者的病情、所处的治疗环境以及内外危险因素都处在不断变化中,因此需对患者的压疮风险进行反复动态的评估,并在病情变化时随时评估。


6.为压疮危险人群建立翻身时间卡,记录翻身频率及体位。

建立翻身时间卡,记录所采用的翻身频次和体位,能够提高护理工作的执行率,同时完善的记录也便于及时跟踪压疮进展。


(病人翻身记录卡,图片由作者提供)


7.教会患者在规律翻身的间隙自我减压。


对于活动能力未完全丧失的卧床患者,可以教导患者及家属正确进行「抬起减压法」或其他合适的减压手法。教会患者自我减压能够在一定程度上减少护理工作量,提高护理工作的针对性。


压疮是护理质量的一项敏感指标,其规范化管理能够帮助医疗机构和医务人员提高护理管理的质量,规避不必要的医疗风险。


在临床工作中,护理人员应为压疮危险人群定时翻身,动态评估患者存在的压疮风险,同时联合使用其它减压措施,为患者提供个性化的翻身方案,以减少护理工作强度,提高患者舒适度以及压疮防治效果。

图文来源:危重症护理整理自华医网、护理时间

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
翻身,压疮,护士,护理,减压

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