世上安有两全法，不负如来不负卿——高血压合并房颤管理

第2期 世上安有两全法，不负如来不负卿

——高血压合并房颤管理

本期线上沙龙病例提供者为浙江省杭州市滨江区长河街道社区卫生服务中心全科医生黄超，由首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心副主任孙艳格副教授主持，并邀请到 海医会全科医学分会副会长 方力争 教授针对高血压合并房颤案例进行点评指导。

病例分享

案例资料

患者男性，68岁。因“发现血压升高15年，血压控制欠佳1月”就诊。时间2020-12-28。

现病史：

★因头晕体检发现血压升高15年，平素服用马来酸依那普利片 10mg qd，阿司匹林肠溶片0.1g qd，血压波动在130-140/80-90mmHg。

★1个月前家中自测血压156/92mmHg，1个月来血压波动在150-170/90-96mmHg。

★病程中无明显头晕头胀，无头痛恶心、无耳鸣，无颈项强直、无发作性软瘫，无心悸、多汗，无打鼾，无胸闷气短等。

既往史：房颤病史5年，未服用药物。否认脑卒中、冠心病、心力衰竭、外周血管病、糖尿病、痛风、肾脏疾病等症状及治疗情况，否认药物过敏。

个人史：酗酒史 高度白酒100ml/日×40年，吸烟史 10支/日×40年。初中。高盐饮食。平素一般体力活动量，体重无明显变化。

家族史：父亲已故，死因不详。母亲有脑卒中、高血压病史。一兄一姐均有高血压病史。

社会心理因素：妻子体健，育有一子，体健。家庭情况良好，无精神创伤史。

孙主任

除前述造成血压波动的原因外，是否还有其他原因造成血压波动？在此例上患者是否存在？

黄医生

《ISH 2020全球高血压实践指南》提到，一些药物或物质也会诱发或加重血压波动，如非甾体抗炎药、口服避孕药、抗抑郁药、对乙酰氨基酚（每天使用对乙酰氨基酚使血压波动风险增加）、伪麻黄碱及可卡因等药物，以及草药和其他物质，如高剂量的人参、甘草、麻黄、酒精等均会引起血压的波动。经详细询问患者用药史，患者未服用上述药物。除药物外，《ISH 2020全球高血压实践指南》中还提到高盐饮食、情绪波动、缺乏运动、血糖因素造成血压波动。

乔医生

对房颤的心血管危险因素应当如何管理？

黄医生

《2020ESC/EACTS心房颤动诊断和管理指南》提到心血管危险因素的管理，如肥胖会增加房颤风险及缺血性卒中、栓塞及死亡风险。强化减重治疗联合心血管风险因素控制能够降低房颤的复发、改善症状。过量饮酒是房颤发生及抗凝治疗出血的危险因素，戒酒能够减少酒精引起的心律失常。适当运动有益于心血管健康，鼓励患者进行中等强度的体育锻炼，应避免长期过度耐力运动如马拉松等。

朱医生

如何评估患者血栓和出血风险，判断患者是否/何时启动房颤抗凝治疗？

黄医生

根据《心房颤动基层诊疗指南(2019 年)》CHA2DS2VASc评分，男性≥2分，女性≥3分均需要口服抗凝药物治疗，在抗凝治疗开始前，需要对患者进行出血风险的评估，虽然出血风险评估不能决定是否开始抗凝治疗，但可作为抗凝治疗策略参考，在对患者进行抗凝治疗过程中，需要不断进行栓塞风险评估及出血风险评估来指导抗凝治疗。

余医生

对不同人群改善生活方式的具体措施有何不同？

黄医生

对不同人群，其健康教育处方不同，如患者情绪波动较大、压力较大，在《ISH 2020全球高血压实践指南》中提出，减轻压力，在正常工作中引入正念冥想是合理并且有效的，其他健康教育处方如减少暴露于空气污染及低温下，研究表明空气污染对高血压有影响。以及前述提及减少盐的摄入，健康饮食如多食用全谷物、水果、蔬菜、多不饱和脂肪及乳制品，减少糖、饱和脂肪及反式脂肪含量较高的食物，健康的饮品如适量饮用咖啡、绿茶、红茶，限制饮酒，控制体重，建议所有人群的腰围与身高比小于0.5，以及戒烟、规律运动。

孙主任

对高血压合并房颤患者，管理的首要目标是什么？

黄医生

最主要的是血压的管理，在患者耐受的情况下，尽量控制在130/80mmHg，并在随访过程中不断评估其出血风险，患者服用利伐沙班，需要监测肝肾功能，为患者计算肌酐清除率、肾小球滤过率。

孙主任

此例患者高血压合并房颤是属于高血压靶器官损害造成的，还是与高血压无关的房颤问题？

方教授

此例患者发现房颤5年，高血压15年，如果患者长期高血压控制不佳，心超有明显的左室肥厚，这是高血压患者发生房颤的病理基础，室壁增厚可能导致心律紊乱，包括频发室上性心律紊乱，房颤。有的患者可以没有心悸、胸闷的症状，然而已出现了房颤。因此在基层社区需要对高血压患者有足够的认识，随访观察的内容除了测血压等检查外，对高血压患者一年一次心脏超声检查也是必要的，用以评估患者心室结构的改变，引起房颤最重要的原因是心室结构的改变。若患者有其他问题如糖尿病、动脉粥样硬化、冠心病等，也可能是由几种因素综合影响造成。因此判断房颤原因，需要患者提供详细的病史。基层医疗机构条件所限，通过对患者的长期观察随访，就可以寻找到蛛丝马迹，及早发现问题、开展相关规范的干预和治疗。黄医生工作非常认真仔细，对这一患者进行了全面的评估，并给予很好的药物调整，达到了很好的治疗目的。

专家点评

黄超医生分享了一个非常精彩的病案，此病案不在于疑难，而是社区常见但在处理上有一定难度，并且需要长期随访观察的案例。高血压是常见慢性病，高血压管理中，除血压控制外，还有很重要的一点就是相关靶器官损伤，这是需要社区医生进行评估的，在此评估过程中尤其要注意高血压导致的心脏损伤，长期血压升高对心脏而言，主要病理生理改变是引起左室肥厚，左室肥厚会引起频发室上性早搏，从而造成房颤发生率的增高，因此对高血压患者应定期进行心电图监测，这是在高血压慢病管理长期随访中需要关注的问题。事实上，很多高血压患者出现的房颤并不一定是有症状的，即临床上的静止性房颤，因此强调对高血压患者实行机会性筛查，以发现潜在房颤患者，尽早发现、及时治疗。在基层高血压管理中，筛查很重要，尤其高血压引起的靶器官损伤的并发症。

高血压伴房颤患者管理应当优化，首先血压控制非常重要，血压需要稳定，黄超医生在患者血压不稳的情况下，能够找出造成血压控制不佳的原因，进行相应的干预，从而控制血压。控制血压首先是生活方式干预，在这一基础之上，同时根据情况调整药物治疗，如此患者系过多食用盐造成的血压控制不佳，过多的盐摄入会造成个体容量的增加，势必使血压增高，所以调整药物增加利尿剂，能够达到控制血压的目的。治疗过程中，通过对高血压的评估、筛查和调整药物来干预血压，尽可能让血压稳定达标。

第二，在高血压管理过程中，尤其是房颤患者有可能发生卒中，卒中的预防是高血压合并房颤管理的核心内容。在高血压合并房颤的患者中，想要预防卒中就需要让血压稳定并使卒中风险最小化，需要医生考虑是否应用抗凝治疗。在管理中，医生最为担心的是，在抗凝过程中由于指征、药物剂量或某些因素造成出血，出血同样会造成严重后果，因此在出血和梗死二者之间需要做好评估，并给予恰当治疗，尽可能避免出血，减少梗死风险，这是在高血压慢病管理中十分重要的组成部分。在卒中管理中，血压稳定最重要，血压若不稳定，长期高血压，房颤过程中的心律不稳定，都可能造成梗死，因此需要评估患者是否有必要使用抗凝药物，根据CHA2DS2VASc评分，超过2分或2分以上就应当选择抗凝药，在抗凝药使用过程中，现代医疗手段有几种抗凝药物可供选择，阿司匹林耳熟能详，华法林使用较为普遍，新型口服抗凝药也有应用。对于高血压房颤的患者，指南提出新型抗凝药物较华法林效果更佳，风险更小。

此例患者由应用华法林转为使用新型口服抗凝药物，需要注意一些问题，第一要了解华法林及新型口服抗凝药物的药动学，华法林在体内的半衰期较长，一般用药1-3天后才能达到有效的血药浓度，因此起效较缓慢，而新型口服抗凝药在人体内半衰期较短，起效较快，代谢快。因此在两类药物更换时，若将华法林更换为新型口服抗凝药，需要考虑华法林在体内长时间的血药浓度，若过早给予新型口服抗凝药，可能会有出血风险，若新型口服抗凝药更换为华法林，可能NOAC药物浓度已经极低，但华法林还未起效，所以这两种药物重叠的时间需要做好评估工作。第二是关于出血的评估，HASBLED评分系统是主要用来评估出血风险的。出血风险若评估大于等于3分以上，则需要严密随访患者，纠正可逆性的危险因素如血压控制不佳等。出血风险因素的存在不是应用抗凝药物的绝对禁忌证。

除静止性房颤外，社区也常见高血压合并反复发作的房颤，这类房颤是有明显症状的，具有血流动力学的改变，对于这些患者，全科医生应当及时转诊至专科医院，可能需要介入治疗，如消融治疗等。需要全科医生及时识别有风险的房颤患者，进行及时转诊、及时介入治疗。绝大多数高血压合并房颤患者使用口服抗凝药物治疗就能够降低卒中风险。使用新型口服抗凝药同样需要监测抗凝强度，若TTR≥65%-70%，在这一水平能够达到最佳获益-风险。若超出或低于此水平，则有出血风险或未达到抗凝效果。

对高血压合并房颤的患者要做到筛、评、治、防，即筛查出高血压合并静止性房颤的高风险患者，评估其目前血压情况、出血及梗塞风险的相关因素，然后选择合理的药物首先控制血压，并且在用药以外还包括生活方式的干预、高危因素的去除等进行整体的治疗，对这些患者进行随访，要定期监测包括出血风险、梗塞风险、药物浓度等，以及定期查心电图，才能更好地让高血压合并房颤的患者得到更有效的管理。