丙泊酚静脉麻醉对行取卵术患者自然杀伤细胞数量及妊娠结局的影响

【论著】

本研究拟评价丙泊酚静脉麻醉对行取卵术患者自然杀伤（NK）细胞数量及妊娠结局的影响，为临床提供基础。

选择择期接受体外受精‑胚胎移植（IVF‑ET）的患者110例，年龄20~40岁，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，采用随机数字表法将患者分为2组（每组55例）：丙泊酚无痛取卵组（P组）和布洛芬组（C组）。

纳入标准：ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，年龄20~40岁，无子宫内膜占位，内膜厚度正常（7~14 mm），夫妻双方染色体正常，无家族遗传史及近亲结婚史。排除标准：术前存在心血管疾病、肝肾功能异常、染色体异常、对脂肪乳剂过敏、血液系统疾病、长期服用镇痛镇静药物、长期服用激素类药物。剔除标准：术中出现严重血流动力学异常，术中改变手术方案或麻醉方式。

术前收集患者一般临床资料，患者入室后监护生命体征，建立静脉通路。P组麻醉诱导方法为静脉缓慢推注丙泊酚2.0~2.5 mg/kg，待患者Ramsay镇静评分达6分后开始手术，丙泊酚8~12 mg·kg−1·h−1静脉泵注维持麻醉；C组术前15 min于阴道深部置入布洛芬栓剂。记录两组患者年龄、BMI、不孕年限、手术时间、ASA分级、所用超促排卵用药的天数、促排卵用药总量、基础卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）水平。观察并记录患者在麻醉诱导前（T0）、手术开始即刻（T1）、手术结束即刻（T2）、术后10 min（T3）4个时间点的MAP、心率、SpO2，T3时的VAS疼痛评分及不良反应发生情况；收集T0、T2、术后第1天晨（T4）、胚胎移植前（T5）静脉血，利用流式细胞仪检测NK细胞数量；记录两组患者妊娠结局情况。

C组12例患者更改取卵方式，选择丙泊酚静脉麻醉，1例行冷冻胚胎移植，1例发生卵巢过度刺激综合征；P组1例患者更改取卵方式，选择常规取卵，2例行冷冻胚胎移植。以上均被排除，最终C组入选41例，P组入选52例。

2.1　两组患者基本资料比较

两组患者年龄、BMI、不孕年限、手术时间、ASA分级、所用Gn天数、Gn总量、FSH、基础LH、基础E2差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2　两组患者血流动力学变化比较

P组MAP、心率在T1、T2、T3时低于C组（P<0.05）。与T0比较：P组MAP及心率在T1时升高，T3时降低（P<0.05）；C组MAP及心率在T1、T2、T3时均升高（P<0.05）。两组患者各时点SpO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3　两组患者T3时VAS疼痛评分及不良反应发生情况比较

P组T3时VAS疼痛评分低于C组，术中体动例数少于C组（P<0.05）。两组患者呼吸抑制及术后恶心呕吐例数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4　两组患者NK细胞数量比较

P组T2时NK细胞数量少于C组（P<0.05）；与T0比较，P组T2时NK细胞数量减少（P<0.05）。见表3。

2.5　两组患者妊娠结局比较

两组患者受精卵形成率、胚胎形成率、早期流产率、临床妊娠率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。P组获卵数、获卵率高于C组（P<0.05）。见表4。

本研究结果提示：两组患者在T0时NK细胞数量差异无统计学意义，P组T2时NK细胞数量少于T0时，差异有统计学意义；与C组比较，P组T2时NK细胞数量减少，差异有统计学意义。该结论与以往静脉麻醉药能降低外周血NK细胞数量的结论相似。

本研究显示两组患者受精卵形成率、胚胎形成率、早期流产率、临床妊娠率差异均无统计学意义。理论上，NK细胞数量下降对妊娠结局应该是有利的，本研究中两组患者NK细胞数量在手术结束时差异有统计学意义，妊娠结局差异却没有统计学意义，和预想的结果并不相符。我们考虑试验结果阴性可能由于以下原因所致：样本量较少；丙泊酚作用时间短，胚胎移植前NK细胞数量已恢复至正常水平；不同亚型的NK细胞对胚胎产生不同的作用，按照细胞膜表面标记物的不同，外周血中CD56+CD16+占NK细胞90%，而10%的亚型为CD56+CD16−，以往研究证明前者产生活性物质对胚胎起保护及营养性作用，后者则分泌穿孔素，对胚胎产生杀伤作用，而本试验没有对NK细胞进行分型。由于本试验只追踪了一个周期的妊娠结局，未行长时间随访工作，较高的获卵率对于多个周期的移植工作是有利的，这为我们接下来的研究提供了方向。

本研究结果显示：两组患者在T0时生命体征差异无统计学意义；P组MAP及心率在T1时高于T0时，T3时低于T0时；C组MAP及心率在T1、T2、T3时均高于T0时；P组MAP、心率在T1、T2、T3时低于C组。表明该手术刺激较剧烈，丙泊酚能够更好地维持血流动力学的稳定，且P组较C组有一定的镇痛作用。既往大量临床试验表明丙泊酚具有一过性呼吸抑制作用，能够抑制二氧化碳的通气反应，使潮气量明显降低，甚至会引起呼吸暂停（尤其对于体重较大的患者）。本研究结果显示，P组T3时VAS疼痛评分低于C组，差异有统计学意义，而P组较低的VAS疼痛评分提示，消除了两组患者的手术刺激因素，丙泊酚能有效地缓解患者的紧张焦虑，降低患者疼痛程度，提高手术舒适度，侧面说明了丙泊酚用于无痛取卵是有利的。本研究中P组SpO2在T1时有一过性降低，与C组比较差异无统计学意义；P组只有1例患者发生呼吸抑制，与C组差异无统计学意义；与C组比较，P组术中体动例数发生较少，获卵数及获卵率较高，差异均有统计学意义，提示丙泊酚在取卵术中更能有效地控制体位，减少体动，使取卵过程更加顺利，缩短手术时间，具有较高的获卵率。

综上所述，丙泊酚用于经阴道超声引导卵巢穿刺取卵术中能够更好地维持血流动力学的稳定，减少患者术中体动的发生，短时间内降低NK细胞的数量，虽然在单周期中对妊娠结局无促进作用，但可获得较高的获卵数及获卵率，对患者后续妊娠结局有一定的益处。