肺部磨玻璃结节“七年之痒”的深思总结(大结局)

2021
03/24

+
分享
评论
达医晓护
A-
A+


天空微微泛白,雄鸡响彻山谷,天亮了。王小二满怀歉意望着皇者,说道:今晚您辛苦了,我保证一年不来打扰您,在我离去的时刻,我依旧忍不住想做一番总结,请您指正。


皇者没好气地看了王小二一眼:好吧,送佛送到西,你总结陈词吧,我现在也毫无睡意了。


王小二喝下最后一杯茶,轻声说道:经过一晚的促膝长谈,我领会了如下的注意事项,望广大患者病友们收藏!




肺部磨玻璃结节是一种影像学表现为像磨砂玻璃一样模糊的病灶,伴有可见的血管或支气管影,圆形或者类圆形,有良性与肿瘤性之分。良性(多为感染性)可以在一定时间内(1-12个月,甚至更久)消散、缩小、消失;肿瘤性则分为不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微小浸润腺癌、浸润腺癌,一般呈渐进式生长。长期且持续存在的磨玻璃结节是肿瘤性的概率大为增高,被认为是肺腺癌的惰性亚型,一般生长缓慢,且高发于东亚、不吸烟、女性、年轻患者。病因依旧不明,需要全球努力来明确。某些磨玻璃结节可以快速增长,原因不明,可能与某些基因如TP53突变、基因拷贝数改变和HLA杂合性丢失有关,但对于具体的分子微观事件知之甚少。



国外各种指南(NCCN、ACCP、FLEISCHNER),着眼于肺癌筛查,以定期CT随访为主要手段,观察肿瘤性磨玻璃结节的大小及密度变化,来判断肿瘤的发展规律及恶性程度。国外10毫米以下、甚至20毫米以下的纯磨玻璃结节,推荐随访观察,理由为:肿瘤性纯磨玻璃结节多数是原位腺癌、微小浸润腺癌,切除后的五年生存率几乎为百分百,但并没有深入讨论治疗还是随访的选择。各种指南尚存在质疑:管理标准是否可信?CT监测是否真的是最佳选择?手术策略是否存在管理优势?鼓励拿中国人的数据,出台中国人的指南。上海市肺科医院出台的关于磨玻璃结节腺癌的诊疗共识已经问世。



中国地域差异巨大,从业人员良莠不齐,人文素养也千差万别。因此患者决定CT随访后,需要注意心不能太大,也不能太小;既不能杞人忧天,又不能放任自流。最好在同一个三甲医院、同一个CT机器做检查,请同一个有经验的医生阅片前后对比,细心观察磨玻璃结节变化,将误差最小化。不要单纯相信报告单的描述,以免误诊。随访过程中发生明显增大、密度变高,建议进一步胸外科会诊。随访CT带来的辐射积累对人体有害,每2500名肺癌筛查患者中,会有1例癌症死于CT成像辐射。


肺部磨玻璃结节是否选择手术,以上海市肺科医院专家共识为例,这取决于该结节所处的病理阶段:微小浸润腺癌、浸润腺癌建议手术治疗;原位腺癌满足8毫米以上、心理压力大、患者愿意开刀三者都满足后可以进行手术;不典型腺瘤样增生建议定期随访CT。


根据肺部磨玻璃结节影像特点判定该结节的良恶性、病理阶段至关重要。患者如何有理、有利、有节地选择手术方案还是定期CT随访取决于以下三点:首先,充分了解良恶性结节影像特点、肿瘤转移之路的规律及争议;其次,充分了解科学不确定性的含义,对各种指南、文献批判性学习,学会接受科学之不确定性;最后,充分认知中国现存的医学人文环境,换位思考,医患和谐!



如果患者决定手术,手术方式包括单孔胸腔镜微创手术进行肺叶切除、亚肺叶切除(楔形切除、肺段切除)。目前胸外科业内针对原位腺癌、微小浸润腺癌可以采用亚肺叶切除,淋巴结可不予以清扫;某些特定病例浸润性腺癌(贴壁生长性为主,纯磨玻璃结节,实性成分50%以内,低侵袭力)可以考虑是否不做肺叶切除,可行系统淋巴结采样;浸润性腺癌(实性成分50%以上、增长速度较快、恶性影像学特征明显)建议行肺叶切除及系统性淋巴结清扫。


如果患者高龄、合并基础疾病较多、不愿意手术,肿瘤性的磨玻璃结节可以考虑替代方案:立体定向放疗及射频消融。在局部控制方面,立体定向放疗似乎优于射频消融,在具体治疗方法的选择比较中,尚期待更多的临床科研数据支撑。尽管二者被列为无法手术患者的替代方案,但并不一定能成为可手术患者的替代方案,在治疗方案的远期效果、副作用及并发症方面仍需深入探讨及观察。目前,手术仍然是肿瘤性磨玻璃结节的金标准,其替代方案正在试图证明拥有不劣于手术的短期效果。


患者难以抉择手术还是随访,或者长期持续存在的肺部磨玻璃结节:如果患者年轻,结节位置处于肺边缘,可以倾向手术切除以避免病理升级;如果患者年迈、结节位置处于肺中央,可以倾向非手术替代治疗方案或者随访。手术后的随访可以半年接受一次CT,持续2年,之后每年一次;对于原位腺癌、微小浸润腺癌术后的随访,在术后3-5年内可能没有必要性监测是否复发,可以适当低强度监测复查CT。


多发磨玻璃结节,属于多原发病灶还是转移灶,需要进一步病理组织学亚型和驱动突变、基因组图谱的诊断策略,手术切除需要进一步的全方面考虑。气道内传播转移指的是癌细胞脱离基底膜,通过气道扩散,然后重新附着并沿着远离原发病灶的肺泡间隔生长。气道内传播转移过程具体机制不明,好发于原发性肺腺癌患者,尤其是浸润性粘液型、乳头状型和微乳头状型的患者。多发磨玻璃结节需要根据肿瘤的大小、位置、CT影像学特征、患者的心肺功能、表现状态,综合评估手术策略。应该尽可能地保留肺实质功能、避免不必要的淋巴结清扫。转移性的多发磨玻璃结节预后不佳,生存期低于多原发病灶患者。


皇者听完不禁拍手道:

小二你的总结能力的确是不一般,你不但把我说的内容进行了总结,以前你我谈话交流的心得也归纳了一下。真心希望你以科学的态度对待医学,以患者的角度看待医患共同决策,我们医患携手,畅所欲言,共同进步!



王小二闻言忙道:

感谢您,我骚扰了您一晚上,耽误了睡眠,这次真心向您道歉。我先走一步,您抓紧时间休息!一年后再见!


望着小二远去的背影,望着那旭日东升的晨曦,皇者不禁睡意全无。去拥抱山谷自然,去呼吸朝阳之气,皇者起身迈向了门外,那是一片绿色的世界……。磨玻璃结节的“七年之痒”,就此灰飞烟灭,而那“转移之路”给人的深思总结,却回荡在世间,影响着广大磨友!


作者:上海市肺科医院胸外科

赵晓刚 副主任医师


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
肿瘤性,肺部,结节,CT

人点赞

收藏

人收藏

打赏

打赏

我有话说

0条评论

0/500

评论字数超出限制

表情
评论

为你推荐

推荐课程


社群

精彩视频

您的申请提交成功

确定 取消
剩余5
×

打赏金额

认可我就打赏我~

1元 5元 10元 20元 50元 其它

打赏

打赏作者

认可我就打赏我~

×

扫描二维码

立即打赏给Ta吧!

温馨提示:仅支持微信支付!