关于静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)治疗大面积肺栓塞的学术经验:一项回顾性队列研究

背景  

肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,病情凶险,病死率较高，尽管采取了最先进的治疗措施，但大面积肺栓塞的死亡率仍在30%左右。大面积肺栓塞主要体征是收缩压< 90mmHg且需要缩血管药物的支持，并且约为50%的患者在90天内死亡。此外，在其出现的第一个小时内会有10%的死亡，可用的治疗方案包括抗栓治疗、使用纤溶药物和取栓，严重肺心病患者可能需要体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO)支持。随着体外循环技术的日益成熟，为肺栓塞的治疗提供了一个更加安全有效的新途径。本文阐述了对于早期和中晚期应用静脉-动脉体外膜肺氧合治疗大面积肺栓塞的经验，并发表于2021年1月的《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》。

1研究方法

本文对2014年9月1日至2019年10月1日在埃默里大学医学院 (Atlanta, GA)初步诊断为大面积PE的且接受 VA-ECMO治疗的患者进行了单中心回顾性研究。

研究对象 纳入对象为住院的成年患者(年龄>18岁),曾使用ECMO，内容包含基本人口统计学资料(年龄、体重、治疗日期和时间、ECMO配置)和初步诊断。

研究内容 作者构建了一个大体框架来描述大面积PE患者的治疗过程。先确定大面积PE患者的具体治疗方案，选择是否在给予其他干预措施之前进行体外膜肺氧合治疗。干预措施可以是给予纤溶酶原激活剂，尝试经皮干预，亦或是外科取栓等。两位作者(MCCB和JA)审阅了每位患者的相关情况，以确定采取这些措施的顺序。收集大面积肺栓塞患者在早期和中晚期应用VA-ECMO治疗的经验，观察两组患者血流动力学及代谢指标、ECMO支持时间，呼吸机治疗天数以及重症监护室住院时间的差异。

统计分析 使用Excel (Microsoft, Redmond, WA)进行基本的统计学汇总。由于此研究的样本量较少，并未对这项描述性研究进行任何统计学假设。因此，未对基线特征、治疗方案和其他差异等混杂因素进行调整。

2研究结果

2.1本研究确定17例符合纳入标准的患者，其中16例为外周静脉插管，1例为中心静脉插管。患者基本特征见表1。所有患者均接受了大面积PE的抗凝治疗。抗凝后，29%的患者首先使用ECMO治疗（ECMO优先组），而其余71%的患者在进行ECMO前接受了另一种治疗方法（ECMO救助组），见图1。

2.2两组患者插管时的血流动力学基线，见表2。ECMO优先组从肝素化到插管的平均时间为9小时44分钟(四分位范围是0小时30 分钟至16小时5分钟)。相比之下，ECMO救助组的平均时间为14小时19分钟(四分位范围是3个小时12 分钟至36小时35分钟)。

2.3两组患者进行 ECMO前血流动力学均不平衡，而ECMO优先组的平均动脉压较低，动脉血氧分压较低，插管时乳酸较低。ECMO救助组在拔管后可观察到左心室功能下降，见表3。两组患者在插管时均出现严重的右心室功能障碍，拔管后右心室功能明显改善。该研究发生并发症包括内脏损伤(3例)、出血(2例)、动脉损伤(3例)、远端灌注性插管脱位/错位(4例)、假性动脉瘤(1例)和卒中(4例)。

尽管ECMO优先组有更长的住院时间，可两组患者却在ECMO支持时间，呼吸机治疗天数以及重症监护室住院时间等保持一致，见表4。

3结论

大面积PE给我们带来了死亡负担，而VA-ECMO提供了一个额外的救生措施。作者承认混杂因素的存在，研究显示早期进行VA-ECMO的患者存活率较高。进行体外膜肺氧合治疗时，要权衡它所可能带来的潜在并发症。因此，还需要更多的前瞻性研究来明确治疗大面积肺栓塞时进行VA-ECMO最佳时间和顺序。