惠民保与MA相去甚远 社商合作需从中国实际出发

2021
03/23

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Latitude Health
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长期以来,中国市场喜欢以对标美国市场的发展模式来预测未来的市场趋势,这在部分行业比如互联网取得了成功。但在国情有着巨大差异的行业,这一类比的价值大大降低,尤其在整个医疗领域,无论是商业健康险、医疗服务还是医药领域,简单的类比只会带来对市场的误判,不利于投资和运营的决策。


过去一年以来,惠民保获得较快发展,这引发了市场的想象。中国的商业健康险长期以类寿险的重疾险为主打,赔付型保险增速虽快,但由于客单价较低,难以获得保费规模的规模化扩容。如果能惠民保获得美国MA市场那样的巨大体量,则商保将迎来一次真正的可以快速规模化的机遇。


但是,且不论中国政府是否会将医保保费直接划拨给商保公司,即使真能获得这样的政策,如果不改革现有的医疗服务体系,中国商保也没有能力真正从中获利,而且将付出高额的亏损,很难长期持续。


惠民保无法成为MA的主要原因有三:政府财政补贴商保的可能性、公立医疗服务体系是否具备谈判的可能性以及用户能否承受高保费。


首先,中国政府以财政的形式去补贴商保的可能性并不存在。美国的MA市场获得高速发展的前提是联邦政府长期补贴商保公司,这在中国绝无可能。在医保面临长期可持续性的挑战之下,政府和市场共同的预期是通过商保来补充个人的大病风险。现阶段政府虽然对城乡居民提供了大比例的财政补贴,但对商保的期望是能提高医保的运营效率并控制整体支出,而不是希望商保管理效率反倒不及医保,还需要财政反向补贴。


1966年,MA的雏形开始酝酿,商保公司进入运营是在1986年开始的,至今34年的历史。政府引入商保公司进入MA市场的主要目标有二:一是采用更市场化的手段来管理医保用户,同时让医保用户也能以较低的价格获取保障的升级,二是提高医保管理的效率并降低医保开支。这主要是通过改变传统的按项目付费向按人头付费转变,通过计算MA用户的保费来确定每个人头每年的保费拨付,而不是像Medicare用户那样没有使用上限的按项目付费。商保公司在获得保费之后将通过低保费和增加保障项目来吸引用户加入,同时,通过窄网络和严格审核医疗服务的使用率来控制费用。


在1995年之前,MA的用户数增长是极为缓慢的,大概只有Medicare用户数的2%-3%。但随着超过2/3的MA计划提供药品福利,用户数出现了快速的增长,从1986年的53万(2.8%)增长到1997年的420万(14%)。但是,随着1997年的《The Balanced Budget Act 》(BBA)法案的通过,CMS降低了对商保的给付比率(按照人头费的95%),并且不允许用户随时购买和退出MA产品,必须实施和商保类似的开放期,在指定时间购买和退出。这导致自从1999年开始,MA的占比出现了持续下降,从1999年的18%下降到2005年的13%。


但是,自从2003年通过的《Medicare Modernization Act 》(MMA)法案之后,2005年之后的MA市场重回升势,进入到快速增长期。主要的因素是CMS不再对MA的给付进行限制,而是全额给付(100%的人头费),并且创造了报价机制,如果保险公司对保费的报价低于全国平均水平,CMS仍然会按照全国平均的价格给予一定的补贴并要求保险公司增加福利保障范围。这大大推动了MA市场的发展,但代价是MA的费用是传统Medicare费用的112%-114%。在2009年,MA内的用户的人均开支要超过传统Medicare用户1,138美元,相当于多支付114亿美元。这与当初建立MA市场希望降低开支的愿望背道而驰。


因此,随着2010年《Affordable Care Act》(ACA)的通过,对MA的给付主要集中在按质量考核,按照不同的风险支付保费。新的基准将全美3140个县分为4组,每组分为785个县,根据每个县MA与Medicare之间的费用开支比例从高到低分为115%、107.5%、100%和95%。其中4-5星的保险计划将根据标杆价格上浮5%。而且,新规将明显降低给予保险公司的补贴。按照原有的规定,报价较低的保险计划与全国平均标杆价格的差异是75%,新规是下降到50%,3.5-4星是60%,4-5星是70%。


随着新计划的实施,到2017年,MA用户与传统Medicare用户的实际保费支出差异已经缩小到零。但由于部分高风险保险计划的编码强度更高且未计入整体的风险调整规划,CMS支付给这些保险公司的保费也更高,超出2-4个百分点。因此,仍然没有完全在保费开支上完全平衡。


根据凯撒家庭基金会(KFF)的研究,2018-2020年,MA业务已经成为美国保险公司在所有业务中最赚钱的板块,平均在每个MA用户上的净利润达200美元。


因此,尽管平价法案(ACA)通过绩效考核的方式大幅下降了MA所需要的财政补贴,但仍然在很多产品上超出传统Medicare保费的2-4个百分点,这意味着政府仍然需要持续的财政投入去补贴保险公司,这样的发展模式显然无法在中国落地。


其次,以公立主体的医疗服务体系将成为商保公司承接医保业务的主要难点。


第一,由于美国是以私立医院为主体,且医生以自由执业为主,商保公司在开发MA业务的时候,主要依靠自身的规模与医院进行谈判,特别是通过HMO模式来将病人规模化导入,以换取医疗服务价格的让步,从而控制医疗开支。


第二,大型商保公司也通过大量收购医生集团来获得价格的进一步下降。比如,联合健康旗下的OptumCare通过持续收购医生集团来获得竞争优势,并且将那些不愿意接受价格让步的医生集团踢出医疗网络。通过这一模式,承接MA的保险公司获得了更低的医疗服务价格,也就能为公司产生更有利的利润。


第三,通过用户体量的优势,大型商保公司通过自身下属的药品福利公司(PBM)来获得进一步的费用控制和利润。由于保险公司自身拥有PBM,药企给予的折扣都留在了保险公司体内,而其向MA用户出售的价格又高于其实际成本价,这导致保险公司也可以通过这块业务获得规模化的利润。


而对中国市场来说,由于最优质的医院一定是公立医院,最优质的医生也一定是在公立医院。而且,最优质的医院车马盈门,他们根本不缺客户,有着最强大的谈判能力。如果商保要搞HMO但又不将优质医院纳入,那这样的保险肯定没人会购买,但纳入其后,商保却毫无谈判能力,也就不存在会比医保局具备更强控费能力的可能。而中国的优质医生都在公立医院内,所谓的医生集团根本不是自由执业,是收取比体制内更昂贵的服务价格,这对保险控费毫无意义。


关键的是,医疗服务是地区性业务,不是全国性业务,医保作为一个统筹区的唯一买方具备最大的谈判优势,而这样的优势一旦在一个统筹区被分散在多个商保公司,则完全瓦解了。面对体量完全不及医保的商保公司,优质医院不仅可以不接受控费的要求,还可以尽量保证自身的利益最大化。尤其是在医联体和医共体持续推进的现状下,医疗地区垄断已经成型,提高统筹区本就是为对抗医联体的发展,搞了MA反而丧失了这样的优势,MA在中国的可行性很低。


药品集采的优势也是同理,医保能够集中全国的体量进行谈判,而商保则由于分散为多个公司,难以获得最大优势。事实上,美国正是因为市场分散,才形成了全球最昂贵的药品市场,中国不可能去反其道而行。


最后,由于商保公司缺乏与医院的谈判能力,为了控制费用,只能去限制个人,拉高免赔额或提高保费。要承接医保基金推出类似MA业务,如果商保的免赔额要高于医保,那这样的保险是很难有客户的。但如果要将免赔额降下去,商保又缺乏控制医院的能力,最终还是只能将保费拉上去,导致客户流失。


长期以来,中国商保由于缺乏体量的优势,始终只能被动赔付,无力去控制医疗服务的价格和行为。因此,紧随医保就成为风控的主要手段,主要通过在医保范围内进行二次报销来提高用户的风险保障。由于不能限制医院,免赔额和保费是控制用户的主要方法。


这与MA完全不同,虽然MA也有需要用户另外支付保费的,但70%的产品是零保费的。在网络内医院住院的免赔额上,传统Medicare在Part A的免赔额为1408美元,Part B为198美元。而商业保险MA产品在网络内医院上都是零免赔额的,网络内医院在超出封顶线之后的自付(Co-pay)部分也会采取固定比例甚至取消。这与国内商保依靠大额的免赔额限制用户完全不同。


其实,在亚洲国家,尤其是东亚,用户追求的只是在现有医保上的补充,对其他服务的迫切性并不高。MA服务包含了大量非必要服务。越来越多的MA产品将牙科、运动健身、眼科检查及配镜纳入保障范围。2010年,提供牙科、运动健身、眼科检查及配镜的MA计划占比分别是52%、48%和77%,而2019年则增长到67%,72%和78%。根据CMS的测算,MA保费中有13%是传统Medicare中所没有的,未来CMS希望对这一部分进行削减,从而从整体上降低MA的保费拨付比例。


另外,MA的HMO也限制了用户的就医自由,导致有更多的用户回到传统Medicare。根据Health Affairs最新刊登的一项由Drexel大学公共卫生学院的研究员对Medicare Advantage(MA)市场的研究报告——《Rural Enrollees In Medicare Advantage Have Substantial Rates Of Switching To Traditional Medicare》,在2010-2016年之间,农村地区MA用户有10.5%转回到传统Medicare,只有1.7%的农村用户从传统Medicare转入MA。同一时期,城市地区MA用户有5%转回到传统Medicare,有2.2%的城市用户从传统Medicare转入MA。


这表明,MA用户快速增加是新进入的老年人涌入,而非存量的老年人加入。仅从存量来看,越来越多的用户返回到了传统Medicare。由于MA的核心是通过窄网络引导用户进入指定医院就医来获取体量上的优势,从而能获取服务方更大的折扣,这势必限制用户的就医选择,导致就医的可及性变差。


由于中国用户第一追求的是优质医疗资源,这从异地就医的数量和占比逐年提高就可以看出。排除优质医院的HMO的可行性不高,将优质医院纳入又无法控费。因此,无论从用户需求还是商保自身的规模和能力局限,MA在中国都很难推行。


总体来看,社商合作的健康险发展模式不是依靠套取海外成熟经验即可落地,而是需要从自身的市场环境出发,寻求符合用户需求和保险公司能力的发展模式。低保费而无政府补贴的惠民保显然无法承载成为MA的可能性,只可能是市场探索的一个方向。社商合作的未来发展仍需从顶层出发,在尊重市场规律的前提下激发市场的发展活力,保费规模和谈判能力是能否成功的关键。


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关键词:
社商,合作,保费,用户,医保,补贴

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