1例脑出血术后患者肠内营养腹泻管理的心得体会

前言

患者，女，49岁，2020年6月11日，门诊以“脑出血术后”收入我科治疗，完善相关检查，家属予保守治疗。

6月11日开始给予肠内营养乳剂（TPF-T）瑞能2次/日，肠内营养于肠内营养泵持续以60ml/h泵入，未见恶心呕吐等不良胃肠道反应；6月12日下午17:40发现患者手指血糖为18.8mmol/l，立即更换肠内营养制剂为肠内营养乳剂（TPF-D）取代。

6月16日患者开始出现大便失禁，量少，次数少，便软成形，HART评分为1分，6月19日开始大便量多，次数多，便软，肛周皮肤出现潮红，HART评分为9分，肠内营养速率不变；6月22日出现稀便，随患者咳嗽时不间断由肛门排出，HART评分为15分，6月23日肛周皮肤开始出现破溃点。

患者开始EN前，谁胃肠功能评估（AGI）？

患者初期血糖管理不善，导致患者胃肠功能紊乱，血糖如何管理？

该患者胃肠功能紊乱后该如何调整？

该患者需要长期使用EN，未定期检测电解质及血清生化蛋白等营养指标？

患者出现失禁性皮炎时，皮肤是如何管理的？

团队的组建和合作：

成立临时个案EN小组，针对重症患者EN支持进行营养评估、方案制定、方案实施、过程管控、效果反馈等多个步骤，需要多方面学科参与，我们联合内分泌科、营养科、放射科、床边超声技术等，实现EN专科化、规范化管理。

EN系统的调整：

每个患者在开始EN前，由EN小组负责人进行测评后，制定EN计划：EN的种类、速率、总量，最终所要达到的EN总量，根据患者体重和实验室生化营养指标合理化调整。在2016年中国神经外科重症患者消化于营养管理专家共识中指出，氨基酸和短肽型EN制剂，适合胃肠道功能障碍者，并且在肠内营养初期应由慢速逐渐增加速率。因此我们将EN制剂调整为百普力（短肽型），并将EN速率降至60ml/h，患者腹泻有所改善后，EN速率暂不变。

血糖的管理：

应用电子化信息，联合内分泌科室建立电子血糖监测记录，两个科室可以同时检测和观察患者血糖变化，实现多学科协同管理患者的血糖，利用皮下胰岛素泵并由内分泌专职护士实时线上线下实时监控，从而使患者血糖趋于正常且稳定的水平。见表1。

胃肠道药物的管理及应用：

2018欧洲重症营养指南中推荐红霉素、胃复安静脉给予，增加患者胃肠动力，患者在EN早期我们采用酵母菌类制剂调节患者肠道菌群，以维持胃肠道正常功能，预防腹泻腹胀等不良反应的发生，在神经外科多以整肠生和培菲康用来补充患者肠道益生菌；6月22日患者发生腹泻发生后，给予蒙脱石散和黄连素片联合酵母菌制剂使用2d后，HART评分由15分降低至9分。

电解质的补充：

患者于6月20日出现低血钾3.08mmol/l，患者开始口服氯化钾制剂，并联合氯化钾制剂静脉滴注改善电解质紊乱，患者由入院起血清蛋白有明显的下降，给予人血白蛋白静脉输注纠正低蛋白血症。由表2 可见，6月21日患者血清钾和血清白蛋白均有所改善，建议医生停用口服钾制剂，当患者发生腹泻，服用高浓度钾制剂时会加重腹泻。6月24日血清钾和血清白蛋白均已达到正常水平，HART评分为9分。患者6月19日开始浓氯化钠配制液静脉滴注，但表3可见，患者的低血清钠仍未改善，并且呈下降趋势。因此该患者血清生化营养指标监测不足、不及时，患者的腹泻程度发展很快，直接达到HART评分最高分。对于长期需要EN支持的患者，每周至少一次血清生化营养监测，及时发现问题并及时纠正。