55岁白人男性，AKI+血尿+蛋白尿
教学病例。
55岁白人男性，Scr 在4个月内从1.6 上升至7.5，尿检显示：蛋白2+，红细胞25-30个/HPF。既往有5年的高血压和糖尿病史
1
免疫荧光
IgG 2+ 线状+团块状, IgA -, IgM -, C1q 2+, C3 2+
2
光镜
部分小球全球硬化，部分呈增生及渗出样改变，间质弥漫纤维化，小管萎缩，基底膜增厚，有蛋白管型及动脉纤维化
2
电镜
GBM均匀增厚，系膜区大量电子致密物沉积，未见微管、微丝等超微形态
Q
诊断及随访
当时诊断为DKD+免疫性的增生性肾小球肾炎，考虑有狼疮肾炎的可能。但是临床上所有狼疮的血液学指标均为阴性
患者发展为ESRD，1.5年后做了活体肾移植，移植后基础Scr为1.1-1.2。2个月后由于脑脓肿停用霉酚酸酯，Scr上升至2.3，并出现蛋白尿，怀疑有急性排异，做肾活检
1
免疫荧光
IgG 2+, IgA -, IgM -, C1q -, C3 -, Kappa 2+, Lambda -IgG1 -, IgG2 -, IgG3 2+, IgG4 -
2
光镜
小管、间质及血管未见排异的直接证据，小球表现为弥漫增生
诊断为伴有单克隆球蛋白沉积的增生性肾小球肾炎（PGNMID）
将上次片子拿出来，做轻链和IgG亚型染色，同样显示Kappa>Lambda，IgG3为主
最终诊断为移植后PGNMID复发
临床寻找骨髓异常的证据，为阴性，但2个月后免疫固定电泳出现M蛋白
做了自体干细胞移植，蛋白尿好转
从该病例得到的经验、教训：
在肾脏活检中常规进行κ和λ的重要性
骨髓检查可以为阴性
PGNMID可以在肾移植后的早期复发
DKD可以合并非糖尿病肾病
上期发散性思维的问题
TMA的诊断流程？
回答
本期发散性思维：
病理上有哪些线索来鉴别DKD，DM+NDKD（非糖尿病肾病），DKD+NDKD？
参考文献
Kidney International, Vol. 65 (2004), pp. 85–96
NDT Plus (2010) 3: 357–359
By 肾世风云·Haiyang
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