【必读】术中ERAS管理(三)

2021
03/22

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贺世明
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对于国内神经外科,头皮缝合仍然基本采用传统经典的丝线缝合方式。



 

三、优化缝合方式


在绝大多数患者和其亲属观念中,只有术后拆完线才算治疗告段落, 这常常会仅仅为了等待拆线而延长住院时间。对于国内神经外科,头皮缝合仍然基本采用传统经典的丝线缝合方式,而这种传统方式随着神经外科水平进步,开始显露其弊端,如缝合后瘢痕组织形成影响美观、皮下丝线头引起局部反应而导致感染等。


可吸收缝合线应用于外科已有40多年历史,Neurosurgery报道的临床试验显示:帽状腱膜采用2-0 Vicryl Plus可吸收线间断缝合,皮内缝合采用3-0 Spiral连续缝合,效果良好。因不放置引流管,为避免伤口少量渗出液体,沿伤口纵行贴附无菌粘性绷带,并于术后第2天去除(图2-19)。同时有前瞻性比较研究证明了开颅手术后单独采用可吸收线行皮内缝合闭合皮肤效果和传统的尼龙线缝合类似,但避免了未来的拆线,同时美容效果更加突出。根据现代人对于手术效果要求不断的提高,对于切口美观效果的追求,采用可吸收抗菌缝线,进行皮肤的美容缝合,追求更好的伤口愈合效果,减少感染率和减少患者的术后伤口疼痛与不适,以及避免了拆除缝线或皮钉时的痛苦,减少患者住院时间,也避免了传统缝合线排异外露的可能(图2-20)。


四、不常规放置引流管


神经外科引流管的放置,争论由来已久,以往神经外科手术中,传统认为开颅术后颅内残腔的渗液或渗血可使脑组织缺血、缺氧,加剧脑水肿。手术后放置引流管将上述渗出液引出,一方面有利于减少脑组织损害,另方面也可以进一步减低颅内压,并且可以间接判断是否有术后再出血或颅内感染等并发症。


有研究表明,常规颅脑手术后不放置引流管物不仅不会影响疗效和愈后,而且能减少拔管操作,减少相关并发症,尤其是减少逆行感染的风险,同时会增加患者的舒适感,利于头部早期活动,利于患者术后早期下床活动,减少了因疼痛引起的应激性反应,从而达到快速康复的目的。唐都医院神经外科在临床实践中也发现,常规颅脑手术后不放置引流物有助于达到快速康复的目的。另外,不放置引流物,也避免了因为脑脊液流失造成的低颅压不适。唐都医院神经外科的ERAS方案中,常规不放置引流管,除非创面或皮瓣很大的情况下放置,并要在48 h内拔除。

当然不放置引流管物也是有前提的:

①术中止血彻底,无任何细小渗血,反复冲洗至清亮。

②严密逐层缝合,尤其严密缝合硬脑膜,避免脑脊液渗出,影响组织愈合。

③颅压不高,脑搏动良好,无明显的脑肿胀脑膨出等。而这也对神经外科手术提出了更高的要求。



 
 




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关键词:
管理,放置,患者,伤口,手术

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