高敏C反应蛋白浓度升高可能与非心脏手术后心肌损伤患者院外死亡率增加有关

2021

03/23

古麻今醉

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背景

非心脏手术后心肌损伤（myocardial injury after noncardiac surgery，MINS）是非心脏手术后最常见的心血管并发症之一，与患者术后2年死亡率和疾病率增加有关。全身性炎症反应在心血管疾病的发病机制中发挥关键作用，亦与MINS的发生发展有关。高敏C反应蛋白( hsCRP )浓度反映机体炎症状态，许多情况下与临床结局密切相关。其不仅对术后并发症有预测作用，而且与心肌梗死患者心血管事件的发生和死亡率有定量关系。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后hsCRP持续升高，被称为残余炎症反应（residual inflammation response，RIR）, 与患者术后1年全因死亡率增高相关。目前，RIR是否也影响 MINS患者预后还不清楚。

因此，本研究以MINS患者为研究对象，评估MINS患者出院时hsCRP升高是否与患者出院后死亡率增加相关。文章于2021年3月发表在EJA杂志上。

方法

回顾性分析韩国首尔三星医疗中心收治的非心脏手术患者病历资料。MINS诊断标准为术后30d内cTnI浓度超过正常参考值上限的第99百分位值 ( 40ng/ml)，不需要有心肌缺血症状，但需排除脓毒症、肺栓塞、心房颤动、心脏复律或cTnI慢性升高等非心脏缺血病因导致的cTnI升高。出院时患者hsCRP浓度< 2mg/L定义为正常，超过该浓度均归类为hsCRP升高。

主要研究目标是患者出院后1年死亡率。次要研究目标包括患者出院后30天死亡率和30天~1年的死亡率。出院后心血管死亡定义为心肌梗死、心律失常、心力衰竭、卒中或其他血管疾病引起的死亡。对于无确定的非心血管病因死亡都归类为心血管死亡。

结果：

排除患者包括1154例年龄小于18岁的患者，5990例术后未测量cTnI或cTnI未升高的患者，242例非缺血原因引起的cTnI升高的患者，564例出院时无hsCRP的患者，524例住院死亡的患者。根据出院时hsCRP浓度，将4545例确诊为MINS的成人患者分为两组：hsCRP正常组（757例，16.7%）和hsCRP升高组（3788例，83.3%）。

hsCRP正常组术后到出院时测定hsCRP的间隔时间为 22 d（14~38d），hsCRP升高组为9d（5~19d）（P<0.001）。hsCRP正常组术后cTnI峰值浓度为2204 ng/L，hsCRP升高组为2536 ng/L（P=0.686）。hsCRP正常组从术后到cTnI达峰间隔时间中位数为3.81d，hsCRP升高组为3.43d（P=0.129）。

在多变量分析中，hsCRP升高组出院后1年死亡风险显著增高（6.9% vs 13.0%，HR 1.73，95% CI 1.28~2.34，P<0.001）。hsCRP升高组出院后30天死亡风险以及30天~1年的死亡风险也显著增加（1.1% vs 3.2%，HR 2.46, 95% CI1.18~5.14, P=0.017; 5.8% vs 9.8%，HR 1.59, 95% CI 1.14~2.21, P=0.006）。逆概率加权（IPW）hsCRP升高组出院后1年、30天及30天~1年死亡风险依然显著增加。（表2）

亚组分析显示MINS患者出院时hsCRP浓度升高与死亡风险增加的相关性与一些因素存在交互作用。其中，具有高血压，慢性肾脏病史或术后在ICU治疗的MINS患者中hsCRP升高与出院后死亡风险增高相关性存在，不具有上述因素的MINS患者中该相关性不存在。而无缺血性心脏病的MINS患者hsCRP升高与出院后死亡风险增高相关，反之不相关。对于出院未给予他汀类带药的MINS患者，hsCRP升高增加出院后死亡率，但对于出院给予他汀类带药的患者，hsCRP升高却降低出院后死亡率（表3）。

结论：

在MINS患者中，出院时hsCRP浓度升高与患者出院后死亡率增加有关。控制炎症是否有助于降低MINS患者出院后死亡率需要进一步的研究来确定。

麻海新知的点评

MINS不同于心肌梗死，它是指围术期心肌缺血导致的肌钙蛋白增高，伴有或不伴有心肌缺血症状或体征。目前研究认为导致MINS的主要原因是围术期心肌氧供需失衡，而非冠脉粥样斑块脱落或血栓形成导致的冠脉血管狭窄或堵塞。许多研究已证实MINS增加术后30天和术后1年患者死亡率。然而影响MINS患者短期和长期生存的因素还不清楚。

以hsCRP浓度持续高于正常值为标志的残余炎症反应（RIR）近年来在冠心病预防和治疗中研究较多，结果提示其能反映冠状动脉介入治疗(PCI)后体内的炎症状态，与PCI术后死亡率增高有关。本研究中Oh等探讨了RIR对MINS患者出院后死亡风险的影响。该研究发现出院时MINS患者hsCRP升高与出院后1年、30天及30天~1年死亡风险增高相关。该研究与既往有关MINS研究的另一不同是排除了住院期间死亡的MINS患者。根据该研究结果，抗炎治疗可能是预防MINS患者出院后死亡的有效方法。

然而，该研究存在一定的局限性。首先，作为回顾性分析，许多患者因未检测cTnI和hsCRP被排除在外，而行cTnI和hsCRP检测的标准也不统一，许多情况下是由主治医师决定，这可能导致选择偏差。此外，两组患者的基线值存在一定的差异，如年龄，合并疾病（缺血性心脏病、心律失常及慢性肾脏疾病），手术风险性，手术时间，术中输血，术中强心药物的使用等因素在两组之间存在显著差异（表1）。尽管作者进行了亚组分析，探讨一些因素的交互作用，但这不能完全排除两组之间存在的偏倚。最后，RIR导致MINS患者出院后死亡率增加的机制并不明确，尽管二者具有相关性，但并不代表具有因果关系。总之，Oh等研究为降低MINS患者出院后死亡风险提供了新思路，然而抗炎策略是否有效或何种抗炎策略有效还需更加深入研究。

（编译杨心月述评刘毅）

（仅供医学专业人士参考)

原始文献：Oh AR, Park J, Lee SH, Kim J, Lee JH, Min JJ, Kwon JH, Hyeon CW, Yang K, Choi JH, Lee SC, Gwon HC.. Elevated high-sensitivity C-reactive protein concentrations may be associated with increased postdischarge mortality in patients with myocardial injury after noncardiac surgery: A retrospective observational study. Eur J Anaesthesiol. 2021 Mar 1;38(Suppl 1):S33-S40. doi: 10.1097/EJA.0000000000001409.