名师讲堂丨消化内镜麻醉的思考

2021
03/22

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米勒之声
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阿芬太尼持续输注的半衰期稳定,是靶控输注理性选择之一。

   

近年来,随着消化内镜诊断和治疗技术的飞速发展,单纯以减轻痛苦为目的的舒适化医疗模式已不能满足要求。消化内镜治疗的操作已经与外科腹腔镜手术操作的性质相似,必须在麻醉下完成,其麻醉目的也和外科相同,即保障患者的安全、防止相关并发症的发生、为术者提供良好的操作条件以及有利于患者术后早期康复。

田鸣教授

首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科

门诊胃肠镜麻醉的要求



1. 麻醉药物起效快。


2. 在维持自主呼吸下全麻并满足镜检要求。


3. 维持患者血流动力学稳定。


4. 患者恢复快、舒适、完全清醒、能行走。


5. 麻醉后疼痛、恶心呕吐、躁动、认知障碍等并发症轻微。


6. 方法简便,患者周转率高。

消化内镜麻醉的主要顾虑



麻醉致死并发症(上呼吸道梗阻、呼吸抑制/暂停、误吸、循环抑制、坠床)。


麻醉一般性问题(注射痛、呛咳、头晕、低血压、苏醒时间长、费用高)。

消化内镜麻醉用药新选择



1. 选择安全指数高的药物。


2. 最小有效剂量原则。


3. 消除快的药物+拮抗药共同应用。


麻醉药物的选择


1.种类


镇静药:咪唑安定、丙泊酚、依托咪酯、右美托咪定、瑞马唑仑。


镇痛药:舒芬太尼、纳布啡、阿芬太尼、瑞芬太尼、芬太尼。


拮抗药:氟马西尼、纳洛酮。


2. 安全性


优先选择呼吸/循环抑制较轻,安全范围大,起效迅速、消除快、患者苏醒早的麻醉药物。


3.联合用药和个体化给药


多种镇痛药物联合应用,如舒芬太尼+咪唑安定、瑞芬太尼+丙泊酚输注。针对老年患者,从小剂量开始给药。 

Vuky等根据不同麻醉要求,包括对气管插管刺激无反应,对切皮和腹膜牵拉无反应和麻醉苏醒,明确了丙泊酚和阿芬太尼配伍使用的特点。在这些反应中,气管插管是最强的刺激,要消除这个刺激丙泊酚浓度至少要达到2 μg/ml。


深镇静的潜在风险


深镇静增加误吸的发生风险,可能与使用丙泊酚有关。丙泊酚导致肠穿孔的发生风险增加2.5倍,在治疗内镜中,风险增加3.4倍。

美国2018版胃肠镜麻醉镇静指南



主要亮点


1. 推荐Mallampati分级评估气道。


2. 强调轻、中度镇静。


3. 新增平衡丙泊酚镇静,苯二氮䓬类药物联合阿片类药物,丙泊酚小剂量滴定至中度镇静。


4. 镇痛药推荐:芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼、纳布啡等等。

阿芬太尼-消化内镜麻醉用药新选择



阿芬太尼与其他镇痛药起效时间对比



代谢方式:被多种CYP3A酶催化。


催化酶活性:CYP3A4>CYP3A5>CYP3A7。


代谢产物:正阿芬太尼、去甲阿芬太尼、去甲正阿芬太尼。


代谢产物无阿片药样活性,以原型经尿排泄<1%。


全麻药对比



阿芬太尼静脉注射后快速起效,单次静脉注射阿芬太尼,30 s起效,1.4 min达峰,其后血药浓度迅速下降,降速略逊于瑞芬太尼。



阿芬太尼持续输注的半衰期稳定,是靶控输注理性选择之一。



阿芬太尼维持稳定血浆浓度的输注速率,0.25 μg/(kg·min)持续输注血药浓度稳定在100 ng/ml。


优势1.呼吸抑制发生率低。


优势2.不易诱发呛咳,阿芬太尼10 μg/kg缓慢推注10 s以上,用于全麻择期手术,呛咳发生率为7.2%。


优势3.血流动力学平稳,阿芬太尼与艾司洛尔比较,患者的血浆去甲肾上腺素浓度明显更低,更平稳。


阿芬太尼优势


1. 起效迅速,代谢迅速。


2. 同时具有镇痛和抗焦虑效应。


3. 容易滴定至所需水平。


4. 患者苏醒迅速。


5. 安全性出色,是结肠镜检查的理想选择。

来源:围术期医学论坛

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关键词:
阿芬太尼,丙泊酚,内镜,麻醉,消化,药物

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