男子说他是肾结石，外科医生不信，硬是剖开了他肚子.....结果傻眼了！

2021-03-19 听李医生说

我行我show！中国医院管理案例评选，医院卓越管理实践大秀场。点击查看

这次阑尾事故，估计得是一辈子的噩梦。

——正文———

52岁男子，肚子痛了3天。还有发热，最高体温38.5°C，还呕吐过一次。腹泻（拉肚子），一天能拉3-4次，主要是黄色稀水样便。

他去社区医院看了，用了些药物，没发烧了，但肚子还是不舒服，还会隐隐痛，没办法，只好来急诊。

遇到的是急诊科的老马医生。

第一次发生肚子痛的时候，你有吃过什么特殊的东西么，有没有可能是吃坏了肚子。老马医生问病人，毕竟急诊科腹痛最常见的原因是急性肠胃炎。

病人告诉老马，那天吃了一点隔夜的田螺，但估计跟田螺关系不大，我自己是有肾结石的，去年体检就有左肾、输尿管结石。我估计我这个肚子痛（腹痛）还是肾结石的原因。

老马斜睨了病人一眼，没做声。又问，肚子是一直痛还是时好时坏。

病人说，痛一阵子好一阵子，但好的时候也不怎么好，还是有些痛，痛的厉害的时候汗水都冒出来了。病人皱着眉头，手捂住肚子，很明显现在肚子是痛的不轻了。

医生，我估计是肾结石，给我用些药物吧，我还要回家带孙子呢。病人跟老马说。

老马说，你这样子，恐怕还不能放你走，起码得做完心电图吧。再说，你现在也不合适带孙子，要不我打电话让你儿子过来陪你吧。老马见患者一个人来急诊，并没有家属陪同，所以才这么说。

做心电图干嘛，病人纳闷。我是肚子痛，不是胸口痛，不用做心电图吧。

老马直接说了，心电图不贵，20块一个，有少数心肌梗死的病人会表现为肚子痛，所以还是小心为好。

听到说价格不高，患者才勉强同意，说那就做吧，做一个好了，别做多。

老马哑然失笑，本来遇到这个患者自己给自己诊断肾结石就一肚子气，既然知道是肾结石那在社区叫人用人不就得了，还来急诊干嘛，再说，他压根就不是肾结石。老马寻思。

做了心电图，还好，没事，没看到典型的心肌梗死变化图形。老马也稍微宽心了。这十多年的经验告诉他，35岁以上的患者，不管有无高血压、冠心病，只要牙齿以下、生殖器以上部位的疼痛都要排除心肌梗死可能，而主要排除手段就是做个心电图，心电图是物美价廉的，而且对患者又没有任何辐射和损伤，可以反复做，前后对比，更能发现细节。

心电图没事，老马告诉他，接下来给患者做腹部查体，老马用手在患者肚脐周围摁了摁，问是不是这个位置最痛。患者嗯了一声，说最初是肚脐这里痛，现在右下腹这里也痛。说完他自己用手指指给老马看。同时皱了皱眉，估计是老马用力摁得痛。

老马用力在患者右下腹稍压下去，患者痛的哇一声喊了出来。

是这个位置最痛么？老马问。指着患者右下腹。

患者猛点头，苦着脸，说是的是的，轻点轻点。

老马站起来，说得做个B超，你这个分明是急性阑尾炎，根本就不是肾结石引起的腹痛。别搞错了。

急性阑尾炎最典型的临床表现是转移性右下腹疼痛。什么意思？本来呢，阑尾的位置是在人体的右下腹腔里面，一般人会认为如果阑尾发炎首先会引起右下腹疼痛，其实不是的，阑尾发炎初期，往往是肚脐周围疼痛，而不是右下腹疼痛。这是跟腹腔脏器神经支配交叉复杂有关，初期阑尾炎时，阑尾这边炎症刺激了神经，神经信号传入大脑，大脑误以为是肚脐这边出了问题，因为负责传输肚脐这边脏器的痛感神经也是这条通路传入大脑，大脑迷迷糊糊分不清楚，就以为是肚脐里面的脏器有问题，所以会感觉到肚脐这边疼痛为主。但当阑尾炎严重后，比如阑尾化脓或者穿孔，炎症细胞、介质、分泌物等等冲破了阑尾，渗出到阑尾表面、刺激了阑尾附近的腹膜，这时候就不得了了，受到炎症刺激的腹膜会变得紧绷绷的，马上传输信号给大脑，告诉大脑，右下腹腹膜这里出大事了，大脑才做出反应，表现为右下腹剧烈疼痛，这个疼痛的部位从此就固定在右下腹了。最初是肚脐周围疼痛，然后变成右下腹疼痛，这就叫做转移性右下腹疼痛，是急性阑尾炎的经典表现。

患者似乎有转移性右下腹疼痛的表现，所以诊断急性阑尾炎的概率是很大的。但老马也不敢一口咬定就是阑尾炎，必须要患者做个腹部b超明确一下。毕竟还有别的情况也可能发生类似转移性右下腹疼痛的情况，比如十二指肠穿孔，刚开始是穿孔位置疼痛（上腹部），后来穿孔部位的消化道液体流了出来，有可能一直流到右下腹，刺激了右下腹腹膜而引起右下腹疼痛，这也类似阑尾炎的转移性右下腹疼痛。所以，碰到所谓的转移性右下腹疼痛，只能怀疑阑尾炎可能性大，不能就此诊断，必须用辅助检查来确认。

我不是阑尾炎啊，我是肾结石。患者似乎有些不耐烦，他大概知道阑尾炎要手术，所以不愿意承认自己是阑尾炎。

老马见他不同意b超，就用手敲了敲他的左侧腰部，患者反应不明显，没有表露出很痛苦的表情。老马说，如果你是肾结石引起的疼痛，那么我刚刚这么一敲你的左侧腰部（肾脏叩击痛），你得痛到飞起来，而不是现在这么无所谓了。但不管是阑尾炎，还是肾结石，都得做b超来确认。如果你不同意，那就签字，出了事与我无关。老马撂下狠话，吓他。有些病人啊，你不吓吓他，他真不知死活。这是老马多年的经验心得。但也不是所有人都可以吓的，有些人吓不得。有些人吓不倒。

眼前的病人，看起来还是忠厚善良朴实的人，可以吓。老马知道他可能是心疼钱，所以告诉他，b超也是一百块钱左右而已，不是很贵，能看到很多东西，值得做。你这万一是阑尾炎，而又耽误了手术，辛苦的是你自己，还有你的儿子，你的孙子都跟着遭殃。老马望着他的眼睛说。

那就做吧，赶紧做吧。他终于同意了。

人也是奇怪，不同意检查那来急诊干嘛，既然来了急诊，那花钱是肯定的了。

b超做完了，由于患者肚子气体较多，看的不是特别清楚，但是右下腹还是看到了一个长条形低回声长块，考虑阑尾炎可能。倒是患者自己所说的肾结石、输尿管结石都没有了，如果他之前检查过是有，现在没了，那就只能解释结石自己排出来了，毕竟他没有做过相关治疗。

做完b超后，患者右下腹痛的更厉害了，都不肯让老马碰了，一碰到就哇哇叫，肚子绷得比之前紧了。加上这时候抽血结果也出来了，血常规提示白细胞计数高，达到了1万4（正常3千-9千），白细胞是人体卫士，白细胞计数增高，一般意味着有感染。而对于眼前这个病人来说，非常非常可能是急性阑尾炎了。

在急诊呆这个1个小时不到的时间，患者病情加重了，起码肚子痛是加重了，腹肌也变得紧张一些了，真怕是急性阑尾炎。急腹症是很头疼的，如果是普通的肠胃炎那就最好最简单了，但患者显然不是，一个是肚子压痛明显，另一个是b超所见。你还要排除是不是其他的急腹症原因，比如肾结石、胆囊结石、胃肠穿孔、胰腺炎、肠梗阻等等，这些可能的疾病老马都想了一遍，证据不足。

目前证据提示的就是：急性阑尾炎，说不定还会有化脓甚至坏疽了。阑尾就好像一条蚯蚓一样，起源于大肠，连接着小肠，所以阑尾既不是大肠（结肠），也不是小肠，它就是一个中间状态，它特殊之处还在于阑尾是一个盲端，有入口没出口，入口也就是出口，这种解剖结构非常容易出问题，一旦阑尾管腔被粪块或者小石头堵住了，那就遭殃了，没有任何缓冲，很容易就化脓、坏疽甚至穿孔。

患者腹痛加剧了，捂着肚子哇哇叫。老马急忙请了外科医生过来，外科医生看了后，同意急性阑尾炎诊断，认为有立即手术切除阑尾指征。

患者听到要住院做手术，不是太情愿，但肚子实在痛，也不好拒绝。只好让老马帮忙电话找儿子过来。

经商量，患者先办理入院，直接入手术室。家属这边由老马联系。

外科医生联系了手术室，让准备急诊手术。老马说，还是等家属来签了字再说吧，要不向医务科备案也好。外科医生说，两边一起进行也没问题，鬼知道家属什么时候才能到。再说，患者自己也可以签字。

不到半个小时，患者儿子赶到了，老马简单告诉他情况，让他去找手术室找外科医生。家属找到外科医生了，焦急问他爸怎么样了。外科医生告诉他，病人目前诊断阑尾炎，要紧急手术。然后拿出一摞知情同意书，让病人儿子签。

病人儿子稍微犹豫了一下，问手术风险大不大。笔停在半空，还没落下。

外科医生有点不耐烦了，说凡是手术都有风险的，阑尾炎是相对小的手术，但再小的手术都可能闹出人命。阑尾炎早期手术会简单些，如果耽误了，发生了阑尾坏疽或者穿孔，跟周围的脏器有黏连等等，那手术就复杂很多了，风险也就更高。

那我爸会不会有危险。病人儿子又问，这个问题其实是个好问题。也是家属最关心的。但外科医生可能误会他的意思了，显得更加不耐烦，说现在肯定危险了，现在病人痛的厉害，搞不好都已经有阑尾坏疽或者穿孔了，本来我们要做个CT确认一下的，但按照经验，应该是阑尾炎无疑了，所以就省去了做ct耽误的时间，你也可以少花个CT的费用。

病人儿子感谢了医生，说同意手术，那就手术吧。那个，费用大概要多少。

一整个做下来，差不多要准备万把来块钱吧，也可能更多一些，现在还不好说，外科医生说。医保也可以报销的。说完后，外科医生还是耐着性子给他大致讲了一下手术的风险，可能发生的并发症，最后加了一句，现在不做手术肯定是不行的，手术利大于弊。

家属终于签字了，同意。

手术选择的是腹腔镜阑尾切除术。以前外科医生做阑尾切除都是要开膛破肚的，现在腹腔镜技术发展了，很多手术都可以通过腹腔镜来做，切口小，损伤小，术后恢复快，的确是一大进步。所谓的腹腔镜手术，其实就是在肚子上开三个孔，然后把镜子和钳子等等塞进去，镜子就是摄像头，连接了手术台边的屏幕，镜子进入腹腔后，腹腔里面的脏器就清清楚楚显示在显示屏上，外科医生也就可以看着显示屏来切切割割了。

但今天，这个腹腔镜手术恐怕是进行不下去了。

因为镜子下去后，外科医生很快就找到阑尾了，阑尾就猫在右下腹这里，安安静静，完全看不出有坏疽或者穿孔的迹象，顶多是有轻微的充血，一点点水肿，不严重。这样的阑尾，绝对不可能引起患者这么严重的腹痛。

外科医生汗水直流。看来一个简单的阑尾炎，竟然被误诊了。患者根本就不是阑尾炎啊，tmd急诊科，tmd老子自己也瞎眼了。外科医生不停咒骂自己，台上护士大气也不敢喘，生怕捅了娄子。

除了发现阑尾好端端，更恐怖的还在后头。

腹腔内阑尾是好端端，但是腹腔内有很多淡红色的液体，量起码都有100-200ml。还有少许纤维蛋白凝块，就好像豆腐渣一样。这肯定是有问题的！正常的腹腔应该是仅有少许液体的，有也是清亮的液体的，不应该有淡红色好像血一样的液体的，而且量还不少，还有纤维蛋白凝块，这肯定是有大麻烦了。

腹腔镜恐怕吃不消了，赶紧转开腹吧，说不定是肠子出了问题。外科医生板着脸说。不是阑尾炎。

外科医生暂停了手术，出去跟家属说，患者有阑尾炎，但阑尾炎不是最严重的，仅有轻度充血水肿，有可能是有更严重的疾病，可能是小肠出血，现在还不好说，我们得中途转为开腹手术，好好探查清楚再决定怎么处理。

外科医生一番话，把家属吓了不轻。但事实就是如此。家属这时候没有别的选择，只有同意外科医生的做法。

重新回到战场，外科医生麻溜地剖开了患者腹部。仔仔细细地撩起每一段肠管来检查，那认真的姿势，就好像普通人去菜市场挑猪肉一样。

发现问题了！

在距离阑尾差不多80cm远的回肠肠壁有暗红色、节段性分布的多处片状出血！并且这段肠管是充血、肿胀、增厚的，即便是个实习医生，都知道这是大问题了。说直白一些，就是发现一段肠子是充血、肿胀并且表面有出血的。

外科医生傻眼了。还好，肠子还没有发黑（意味着坏死），并且没有穿孔，外科医生下意识地触摸了肠系膜动脉，还好，拨动还存在，动脉供血还是好的，算是众多不好消息中唯一的一个好消息吧。赶紧让护士打电话，把主任喊下来。这情形太复杂，必须要领导坐镇，万一出了问题，也有头儿顶着。

外科主任收到风，怕吃不准，把消化内科主任也一起带过来了。切切割割是外科医生在行，但你说发现一段小肠在出血，到底什么原因呢，还是有个消化内科主任在一起讨论一下更安全，这是保护自己，也是保护患者。

消化内科主任上台一看，再回头复习了患者的病史、术前查体情况和辅助检查，诊断是急性出血性坏死性肠炎。如果术前做了CT那就好了，但现在不是悔恨的时候。现在要想着下一步怎么处理。

大家可能没怎么听说过急性出血性坏死性肠炎，即便是外科医生，也不怎么接触这个疾病。患者有可能是吃了脏东西，也可能是某些细菌的作用，导致小肠发生病变，出现小肠肿胀、出血，严重的会有小肠坏死。患者会有发热、腹痛、呕吐、腹泻、血便等表现，如果没及时发现，患者有可能因此丧命。

几个主任一商量，患者目前虽然有肠子出血，但是还没有坏死、穿孔等等，所以就暂时不切小肠了，放一条腹腔引流管，就关腹好了。当然，既然进来了，得把阑尾干掉。阑尾有轻微炎症，不保准下次就轮到它出幺蛾子了。切掉阑尾就能预防阑尾炎发作了，阑尾都没了，这辈子都不会阑尾炎了。目前研究表明，人没有阑尾一样能活得很好，倒是阑尾炎发作，就会让你饱受折磨。所以，该切还是要切。

至于为什么要放腹腔引流管呢？什么叫腹腔引流管呢？就是在患者腹壁上穿一个小孔，放一条手指般粗的导管进入腹腔，末端留在体外引流，这样就能保准腹腔内的血液能及时引流出来，引流本身有治疗作用，而且利于我们观察病情，如果没有引流管在，病人腹腔出血几百毫升都可能没发现，但如果有引流管在，只要腹腔一出血，血液就会流出来被我们发现，当然，如果引流管堵住那就另当别论了。

关腹。送ICU密切监护。

患者既然诊断是急性出血性坏死性肠炎，那有可能接下来发生中毒性休克或者肠坏死，必须在icu加强监护，一旦有异常，才能及时有效处理。外科医生跟家属解释病情，病人儿子都魂不守舍了，医生说什么都点头，现在只要是对他爸爸有帮助的，他都会答应。

大家也不用担心，大多数吃了坏东西后拉肚子、腹痛的都不是急性出血性坏死性肠炎，更多的是普通的肠胃炎，但如果经治疗后无好转，或者有便血，那就要警惕了。

目前icu医生的治疗计划是，给病人禁食，补液，使用抗生素、维持水电解质、酸碱平衡。患者肠子有问题，出血了，那肠子肯定功能障碍，吃东西是不可能的了，必须禁食，看肠子能不能自行恢复。

一听到要禁食，患者儿子问，会不会不够营养，会不会饿啊。

我们虽然禁食了，但可以通过静脉补充营养，患者不会因为没东西吃而饿死的，放心。我们国内有过不吃不喝几十年，单纯靠静脉补充营养活了一辈子的病人成功案例呢。ICU医生华哥告诉家属。静脉营养支持也是ICU常用的治疗手段。

我爸爸能不能好起来。病人儿子问华哥。

华哥当然不能直面回答这个问题，只能告诉他说，有数据显示，3/4的急性出血性坏死性肠炎患者最终都可以康复，只有1/4的患者会死亡。华哥以为这个数据会让家属放心。殊不知这样的数字却吓了病人儿子半死。25%的死亡率，那是相当高的了。

我们不能保证能让他活起来，只能保证全力以赴，这点可以放心。华哥说。

当天晚上，患者病情就转差了，刚好是华哥值班，真是喊苦不迭。

患者腹胀更明显了，就连血压也有降低的趋势，90/50mmHg，这个血压对于患者来说是偏低了，患者很可能已经休克了，我们担心的并发症，真的可能发生了。华哥电话告诉患者儿子。

患者儿子在电话那头哭了起来，束手无策。

华哥安慰他说，现在还不是气馁的时候，可以努力再看看，给点时间。

经过调整抗生素、补了液体，下半夜，患者的血压终于抬头了。血压稳住了，华哥操劳了一个夜晚，眼睛没合过，但看到患者的血压稳住，尿液出来了，也就舒服了。起初患者尿液好了，真担心发生了肾功能衰竭。要知道，人一旦休克，肾脏就会成为被牺牲的器官，因为机体要保护大脑和心脏的氧供，就必须弃车保帅，肾脏首当其冲。

一旦发生肾功能衰竭，要洗肾（床边血液净化治疗），那就更加棘手了。还好，一切都被强硬来了回来。

患者的腹腔引流管引出了一些血性液体，但量越来越少。大便也解了一些血性便，但量也逐渐减少。这意味着，患者小肠出血应该有缓解了。

住ICU第5天，患者腹痛、腹胀明显减轻，人也精神了。

几个外科主任过来看他，大家也开起了玩笑，尤其是那条事不关己的阑尾。可爱的小阑尾啊，它既是矛盾的一部分，也是事故的功臣。如果不是最先考虑阑尾炎，就不会开腹。如果不开腹，可能就就没那么快发现有急性出血性坏死性肠炎。说不定还会折腾很长时间，万一耽误了治疗，肠子穿孔坏死了，那就真的是棘手了。

但患者这个疾病，也不是非要开腹不可。说到底，还是最初的诊断错误了，做了错误的决策。但误打误撞，患者还是死里逃生。

住ICU第8天，患者成功转回消化内科病房。

然后顺利出院了。

外科医生一直胆战心惊，怕家属来闹。但直至患者出院那天，都没有不愉快的事情发生。患者也顺利结账出院了，这才松了一口气。

这次阑尾事故，估计得是一辈子的噩梦。

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肾结石,阑尾炎,外科,患者,腹腔,手术

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